ความเข้าใจผิดกับ Copayment ของประกันสุขภาพ

หลังจากคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกหลักเกณฑ์สำหรับเพิ่มเงื่อนไขความคุ้มครองประกันสุขภาพให้มีเกณฑ์การจ่ายสินไหมที่กำหนดค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) หรือ ผู้ถือประกันสุขภาพต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับบริษัทประกันตามสัดส่วนที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ พร้อมกับการประกาศแนวทางยกเลิกประกันสุขภาพเหมาจ่ายจากสมาคมประกันวินาศภัยและสมาคมประกันชีวิต ซึ่งข่าวข้างต้นอาจสร้างความเข้าใจผิดแก่ผู้ที่สนใจซื้อประกันสุขภาพหรือมีประกันสุขภาพอยู่แล้วว่าความคุ้มครองจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร เป็นต้น แต่ในความเป็นจริงแล้วอาจไม่ได้มีความเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมนัก อีกทั้งยังอาจเป็นประโยชน์แก่ผู้ทำประกันสุขภาพในระยะยาวด้วย

ปัจจุบันการจ่ายสินไหมของประกันสุขภาพแบ่งเป็น 3 รูปแบบคือ แบบเหมาจ่าย, ความเสียหายส่วนแรก (Deductible) และสุดท้ายการจ่ายร่วม (Copayment) ที่อุตสาหกรรมกำลังจะผลักดันมากขึ้น โดยมีความแตกต่างหลัก ๆ คือ

1. การเหมาจ่ายบริษัทประกันจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ทั้งหมดตามที่ระบุในกรมธรรม์ 2. แบบ Deductible จะกำหนดวงเงินที่ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายค่ารักษาเองและบริษัทประกันเป็นผู้จ่ายส่วนเกินจากวงเงิน เช่น สมมติค่ารักษาพยาบาล 200,000 บาท ในกรณี Deductible หากกำหนดไว้ 50,000 บาท ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายเอง 50,000 บาท ที่เหลือเป็นบริษัทประกันจ่ายสินไหมทั้งหมด 150,000 บาท

และ 3. แบบ Copayment จะกำหนดสัดส่วนเป็นเปอร์เซ็นที่ผู้ซื้อประกันจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล เช่น หากกำหนดไว้ 30% ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายเงิน 60,000 บาท และบริษัทประกันจ่ายส่วนต่างทั้งหมด 140,000 บาท เป็นต้น

ส่วนความเข้าใจผิดที่เกิดขึ้นประการแรก คือ อนาคตจะไม่มีประกันสุขภาพเหมาจ่ายแน่นอน ประเด็นนี้ยังไม่ชัดเจน เพราะการยกเลิกเสนอขายประกันแบบเหมาจ่ายเป็นเพียงแนวคิดของสมาคมประกันวินาศภัยและประกันชีวิตเพื่อต้องการลดอัตราค่าสินไหมทดแทน (Loss ratio) เนื่องจากแนวโน้มค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นต่อเนื่อง ซึ่งทำให้บริษัทประกันต้องจ่ายสินไหมแก่ผู้ที่ทำประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ปัจจุบันมีผู้ที่ทำประกันสุขภาพเคลมค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นกับการรักษากลุ่มโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) มากขึ้น

อย่างไรก็ดี ตัว New Health Standard ที่บังคับใช้มาตั้งแต่ปี 2565 นั้นระบุหลักเกณฑ์ที่แบบประสามารถเปลี่ยนเงื่อนไขเป็น Copayment ได้แล้วเพื่อให้บริษัทประกันสามารถบริหารความเสี่ยงของการประกันภัยได้ดีขึ้น

โดยมีหลักเกณฑ์ 2 ประการ คือ 1. หากผู้เอาประกันภัยมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเคลมด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย แต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ

และ 2. กรณีมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย แต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ ดังนั้นหากผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่เดิมยังไม่เข้าเกณฑ์ที่บริษัทประกันสามารถเพิ่มเงื่อนไข Copayment ก็ยังถือกรมธรรม์ที่เป็นรูปแบบเหมาจ่ายต่อไปได้

ความเข้าใจผิดที่สอง คือ Copayment จะกลายเป็นภาระมากขึ้นของผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพหรือไม่ ซึ่งที่จริงจะช่วยลดภาระแก่ผู้ซื้อประกันด้วย เพราะ Copayment คือรูปแบบจ่ายสินไหมแบบร่วมจ่ายเช่นเดียวกับ Deductible ที่บริษัทประกันนิยมใช้เสนอขายในปัจจุบัน

โดยแบบประกันที่มี Deductible ในปัจจุบันจะมีค่าเบี้ยประกันที่ต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับแบบประกันเดียวกัน ดังนั้นรูปแบบ Copayment ย่อมมีค่าเบี้ยต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับแบบประกันเดิมเช่นกัน ดังนั้นในด้านของผู้ซื้อประกันหากไม่มีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินจำเป็นย่อมได้ประโยชน์จากค่าเบี้ยประกันในแต่ละปีที่ลดลง และสามารถนำเงินออมที่ประหยัดได้จากค่าเบี้ยที่ลดลงไปวางแผนการเงินส่วนอื่นเพิ่มเติม

ส่วนอีกด้านหนึ่งในมุมของธุรกิจประกัน การกำหนดเงื่อนไขร่วมจ่ายไม่ว่าจะเป็น Deductible หรือ Copayment ช่วยลด Loss ratio ของบริษัทประกันเพราะจ่ายสินไหมลดลง ซึ่งช่วยให้บริษัทประกันมีความมั่นคงมากขึ้น ซึ่งทั้งสองด้านถือเป็นประโยชน์ร่วมกันในระยะยาวของทั้งผู้ซื้อประกันและบริษัทประกัน 

เห็นได้ว่าเงื่อนไข Copayment เป็นหนึ่งในสามรูปแบบการจ่ายสินไหมในปัจจุบันและมีเงื่อนไขที่คปภ.อนุญาตให้เพิ่มได้อยู่แล้ว ซึ่งที่จริงการส่งเสริมเงื่อนไขร่วมจ่ายอาจช่วยยกระดับวงการประกันสุขภาพให้ดีขึ้นทั้งในฝั่งของผู้ซื้อประกันที่ช่วยให้มีความยืดหยุ่นในการวางแผนการเงินและบริษัทประกันมีความมั่นคงมากขึ้น

อย่างไรก็ตามไม่ว่ารูปแบบการจ่ายสินไหมจะเปลี่ยนไปอย่างไร การทำประกันสุขภาพช่วงที่ร่างกายแข็งแรงยังมีความจำเป็น เพราะนอกจากจะได้โอกาสบริหารความเสี่ยงสู่บริษัทประกันยังช่วยลดโอกาสในการโดนเพิ่มเงื่อนไขความคุ้มครอง ซึ่งช่วยให้แผนการเงินมีความมั่นคงตามเป้าหมายที่วางไว้อีกด้วย

หากท่านใดมีข้อข้องใจเกี่ยวกับการวางแผนการเงินของตนเอง สามารถส่งคำถามของท่านมาได้ที่ [email protected] I บทความโดย ศิวกร ทองหล่อ CFP® Wealth Manager