คปภ. แจงชัดปรับเงื่อนไขเคลมโควิด ต้องเข้า 5 เงื่อนไขสธ.

นายอาภากร ปานเลิศ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยถึงกรณีสมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดใหม่ มีผลตั้งแต่ 15 ก.พ.2565 ว่า การออกแนวปฏิบัติดังกล่าวเพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยโควิด รูปแบบผู้ป่วยในของกระทรวงสาธารณสุข ที่เพิ่งปรับปรุงใหม่ไปเมื่อ 4 ม.ค.65 ซึ่งจะส่งผลให้เงื่อนไขการจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้ป่วยโควิดปรับเปลี่ยนไปด้วย

ทั้งนี้ เดิมหากติดเชื้อโควิดจะถือเป็นผู้ป่วยในทั้งหมด ซึ่งจะมีสิทธิได้รับเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไข แต่ในเมื่อปัจจุบันกระทรวงสาธารณะได้กำหนดเงื่อนไขการเป็นผู้ป่วยในสำหรับผู้ติดเชื้อโควิดใหม่

ดังนั้นผู้ที่จะได้รับเคลมค่ารักษาพยาบาลระยะต่อไป จะต้องมีอาการตามที่สาธารณสุขกำหนด ได้แก่

1.มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง

2.ผู้ใหญ่หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที

3.มีความเข้มขนของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่า 94%

4.มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลยพินิจของแพทย์ 

5.สำหรับในเด็กหากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง จึงจะมีสิทธิได้รับการเคลมค่ารักษา หรือค่าชดเชย 

นายอาภากรกล่าวว่า กรณีผู้ติดเชื้อโควิด ที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรง แม้จะมีการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ฮอสปิเทล โฮมไอโซเลชัน โดยแพทย์ไม่ได้วินิจฉัยถึงความจำเป็น ก็จะไม่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษา และค่าชดเชยรายวัน ยกเว้นกรณีที่อยู่นอกเหนือเงื่อนไข 5 ข้อที่กำหนด หากแพทย์วินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาอาการ ก็มีสิทธิรับความคุ้มครองได้อยู่

อย่างไรก็ตาม การปรับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุขครั้งนี้ จะครอบคลุมเฉพาะกรมธรรม์ประกันโควิด และประกันสุขภาพ ของบริษัทประกันชีวิตและวินาศภัย ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และค่าชดเชยรายวันเท่านั้น  ไม่เกี่ยวข้องกับประกันโควิดเจอจ่ายจบ ซึ่งในส่วนประกันโควิดเจอจ่ายจบ ยังคงเรียกเคลมได้ตามเดิม เพียงแค่มีผลตรวจพบเชื้อโควิด ด้วยวิธีอาร์ที-พีซีอาร์ จากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ก็สามารถนำหลักฐานมาแจ้งเคลมกับบริษัทประกันได้

“ปกติบริษัทประกันภัยจะใช้แนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุข  ยึดเป็นแนวทาง กำหนดเงื่อนไขความคุ้มครองอยู่แล้ว ดังนั้นเมื่อแนวทางจากสาธารณสุขเปลี่ยนไป เงื่อนไขความคุ้มครองของบริษัทประกันต้องปรับเปลี่ยนตาม จึงไม่ใช่เป็นเหตุมาจากบริษัทประกันปรับเปลี่ยนแต่อย่างใด เช่น ก่อนหน้านี้กระทรวงสาธารณสุข เคยกำหนดไว้ผู้ติดเชื้อโควิดจะต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในทั้งหมด ก็เท่ากับว่าผู้ติดเชื้อจะได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยทันที แต่ปัจจุบันเมื่อเงื่อนไขเปลี่ยนใหม่ สิทธิในการเคลมค่ารักษาผู้ป่วยในต้องเปลี่ยนไปด้วย”