เทียบสิทธิ 'ฟอกไต' ปรับระบบเพิ่มโอกาสเข้าถึง 'การปลูกถ่ายไต'

Keypoints :

•         สถานการณ์ผู้ป่วยโรคไตในประเทศไทยมีกว่า 11 ล้านคน มีมากกว่า 1 แสนคนที่ต้องล้างไต  และมีกลุ่มเสี่ยงป่วยโรคไตอีกถึง 20 ล้านคน   
•      การบำบัดทดแทนไตมี 3 วิธี ซึ่งครอบคลุมสิทธิรักษาฟรีภาครัฐทุกสิทธิ แต่จากการศึกษาพบว่ายังมีส่วนที่ผู้ป่วยจะต้องเสียเงินเอง สัดส่วนต่างกันในแต่ละสิทธิ
•     ผู้ป่วยโรคไตที่ต้องบำบัดทดแทนไต เข้าไม่ถึงการปลูกถ่ายไตจำนวนมาก ทั้งที่มีศักยภาพแต่ไม่ได้รับการส่งต่อเพื่อประเมินความเหมาะสม เตรียมเสนอปรับระบบ

ผู้ป่วยโรคไตในประเทศไทย
      กระทรวงสาธารณสุข และสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย  ระบุถึง สถานการณ์ผู้ป่วยโรคไตในประเทศไทย

- มีผู้ป่วยไตเรื้อรัง จำนวน 11.6 ล้านคน

-มีจำนวนมากกว่า 1 แสนคนที่ต้องล้างไต
-1 ใน 5 ประเทศที่มีอัตราการเกิดโรคไตสูงที่สุด
- ประมาณการว่ามีผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 1-5 ราว 8 ล้านคนหรือ 17.5% ของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป 
-มีผู้ป่วยรายใหม่ที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตปีละประมาณ 20,000 คน 

-มีผู้ป่วยรวมถึงกลุ่มเสี่ยงมากกว่า 20 ล้านคนทั่วประเทศ จากการบริโภคเค็มเกินกว่ากำหนด

-มีแพทย์เฉพาะทางด้านไต 1,100 คน ผลิตเพิ่มปีละ 50-55 คน ,พยาบาลโรคไต 2,400 คน ผลิตเพิ่มปีละ 400-600 คน

      การรักษาผู้ป่วยไตวายเพื่อบำบัดทดแทนไตเดิมที่เสื่อมสภาพ ปัจจุบันมี  วิธีหลัก ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD: Hemodialysis) การทดแทนไตทางช่องท้อง (PD: Peritoneal Dialysis) และการปลูกถ่ายไต (KT: Kidney Transplantation) ซึ่งแต่ละวิธี มีข้อจำกัดในการให้บริการ และการเข้าถึงบริการ รวมทั้งค่าใช้จ่ายอื่นๆ ของผู้ป่วย และภาระงบประมาณของกองทุน ประกันสุขภาพของรัฐบาล
       ทั้งนี้ การปลูกถ่ายไต เป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยทั้งในวัยเด็กและผู้ใหญ่ แต่อัตราการได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่จำกัด และปริมาณผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ระยะสุดท้ายที่มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ทำให้ต้องพิจารณาการบำบัดทดแทนไตในอีก ๒ วิธีด้วย  อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการทบทวนสถานการณ์ระบบทดแทนไตที่ผ่านมา และมองถึงอนาคต เพื่อนำไปสู่การตัดสินใจในเชิงนโยบายที่เหมาะสมในอนาคต

       เมื่อเร็วๆนี้ ในเวทีสนทนานโยบายสาธารณะ(Policy Dialogue) ครั้งที่ 3 จัดโดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) ประเด็น “สิ่งท้าทายและข้อเสนอระบบทดแทนไตของไทยในปัจจุบันและอนาคต”

        พล.อ.นพ.ถนอม สุภาพร อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต กล่าวสรุปพัฒนาการเชิงนโยบายของระบบทดแทนไตของไทยที่ผ่านมาว่า  15 ปีที่ผ่านมา ขณะนี้มีงานวิจัยของอาจารย์คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ม.มหิดลได้รายงานผลสะท้อนนโยบายPD First เผยแพร่เมื่อต.ค.2565 เป็นการแสดงข้อมูลจาก 11 โรงพยาบาลทั้งสังกัดมหาวิทยาลัยและรพ.จังหวัดตั้งแต่ปี 22019-2021
        ใจความสำคัญเป็นเรื่องค่าใช้จ่ายที่คนไข้ต้องจ่ายเองโดยไม่สามารถเบิกได้จากระบบประกันสุขภาพภาครัฐเปรียบเทียบระหว่างคนไข้ที่ฟอกไตผ่านช่องท้อง และการฟอกเลือดโดยเครื่องไตเทียม ใน  3 กองทุน คือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง) ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ 
ล้างไตผ่านช่องท้องจ่ายเองน้อยสุด

       พบว่า คนไข้ที่อยู่ในสิทธิบัตรทองและใช้การฟอกไตผ่านช่องท้อง มีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองต่ำสุด ถูกกว่ากรณีคนไข้ในสิทธิบัตรทองที่ต้องฟอกเลือดถึง 2 เท่าตัว ส่วนคนไข้ที่ฟอกไตผ่านช่องท้องสิทธิประกันสังคม คนไข้ต้องจ่ายเงินเองมากกว่า 2 เท่าตัว จึงมีความแตกต่างอย่างมากมาย 

       อีกทั้ง ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับเวชภัณฑ์ต่างๆในกลุ่มบัตรทองใช้น้อยที่สุด ส่วนค่าใช้จ่ายในเรื่องของการเดินทาง กลุ่มที่ฟอกไตผ่านช่องท้องของสิทธิบัตรทองใช้น้อยสุด โดยกลุ่มสิทธิบัตรทองที่ฟอกเลือดมีค่าใช้จ่ายส่วนนี้มากกว่าถึง 2 เท่าตัว
เหตุที่สปสช.ค่าใช้จ่ายต่ำ

       บทเรียนที่ได้จากข้อมูลนี้จะเห็นว่าเป็นสัญญาณเตือนที่สำคัญ คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) สามารถทำให้คนไข้จ่ายเองได้ต่ำสุดเพราะสามารถควบคุมราคาอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ต่างๆได้โดยการซื้อปริมาณมาก ราคาถูก ค่าใช้จ่ายที่คนไข้ต้องจ่ายเองก็น้อยและไม่จำเป็นต้องเดินทาง

     แต่หากมีคนไข้มาใช้วิธีการฟอกไตผ่านช่องท้องน้อยลง ปริมาณการซื้ออุปกรณ์ต่างๆก็น้อยลง  ความสามารถในการต่อรองราคาก็จะลดลง ท้ายที่สุดทุกอย่างก็จะแพง ในส่วนของคนไข้ที่ฟอกไตผ่านช่องท้องในสิทธิบัตรทองที่คนไข้ต้องจ่ายเองก็จะขยับไปคล้ายกับประกันสังคม ซึ่งสูงมากและสูงกว่าการฟอกเลือด และคนที่จะกระทบมากที่สุดก็คือคนจน
ครัวเรือนล้มละลาย 
       พล.อ.นพ.ถนอม กล่าวด้วยว่า ตามหลักเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก(WHO) ระบุว่า สภาวะค่าใช้จ่ายที่อยู่ในเกณฑ์ครัวเรือนล้มละลาย คือ ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียในการเข้ารับการรักษาพยาบาลเปรียบเทียบกับรายรับของทั้งครัวเรือนมากกว่า 40 % จะเห็นว่ากลุ่มคนไข้บัตรทองที่ฟอกไตผ่านช่องท้อง นับจำนวนเปอร์เซ็นต์คนที่ล้มละลายมีน้อยกว่าคนไข้บัตรทองที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากยิ่งจนมากยิ่งล้มละลายมาก และหากเป็นคนไข้สิทธิประกันสังคมที่ฟอกไตผ่านช่องท้อง ครัวเรือนที่ล้มละลายยังเป็น 100 %
บัตรทองเสี่ยงสูงซ้ำรอยประกันสังคม

       “กรณีที่สปสช.ต้องลดจำนวนฟอกไตผ่านช่องท้องลงด้วยความจำเป็นเพราะคนไข้ไม่เลือกใช้วิธีนี้ ที่สุดแล้วค่าใช้จ่ายสูงขึ้น การล้มละลายของคนไข้ในกลุ่มที่ใช้การฟอกไตผ่านช่องท้องจะคล้ายกับในกลุ่มประกันสังคม"  พล.อ.นพ.ถนอมกล่าว 

        โดยสรุป พล.อ.นพ.ถนอม กล่าวว่า การพัฒนาจากเดิมนโยบาย PD First มาสู่สถานการณ์ปัจจุบันที่เปิดโอกาสให้คนไข้เลือกได้เอง(free Choice Dialysis)นั้น ทำให้มีผลกระทบต่อการตัดสินใจรับการรักษาด้วยการฟอกไตผ่านช่องท้อง โดยลดจำนวนผู้ที่เลือกฟอกไตผ่านช่องท้อง กระทบจำนวนบุคลากร ลดความสามารถต่อเรื่องเรื่องอุปกรณ์เวชภัณฑ์ต่างๆ ยากต่อการคุมราคาการฟอกไตผ่านช่องท้อง กระทบการสำรองสำหรับกรณีจำเป็นของคนไข้ที่ต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และเมื่อเป็นอย่างนี้มีความเสี่ยงสูงที่การฟอกไตผ่านช่องท้องของบัตรทองอาจกลายสภาพเหมือนของประกันสังคม
คนไข้เข้าไม่ถึงปลูกถ่ายไต

      ขณะที่  รศ.นพ.ชลธิป พงศ์สกุล นายกสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย กล่าวว่า ประเทศไทยมีผู้ที่ล้างไตฟอกเลือดต่อล้านประชากร ติดอันดับ 4 ของโลก แต่มีผู้ที่ปลูกถ่ายไตอยู่ในอันดับ 4-5 ท้ายของโลก การเข้าถึงบริการเป็นเรื่องสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบประเทศที่มีประชากรใกล้เคียงกับไทย อย่างประเทศอังกฤษที่มีประชากรล้างไตฟอกเลือดไม่มาก แต่มีการปลูกถ่ายไตในสัดส่วนที่สูงมาก

       ทั้งนี้ ประเทศไทยสามารถปลูกถ่ายไตได้ประมาณปีละราว 700-800 ราย  ซึ่งขับเคลื่อนด้วยผู้ป่วยสมองตาย 2 ใน 3 ที่เพิ่มขึ้นมากในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา จากการมีService Planรับบริจาคเพื่อปลูกถ่ายอวัยวะ ทำให้มีการรับบริจาคอวัยวะจากผู้ป่วยสมองตายมากขึ้น ปัจจุบันมีการรับบริจาคแทบทุกวันและวันละหลายราย

         ประเทศไทยมีรพ.ที่ทำการปลูกถ่ายไตได้ 31 แห่งส่วนใหญ่เป็นรพ.สังกัดโรงเรียนแพทย์  กระทรวงกลาโหมและเอกชนเล็กน้อย  แต่ในอังกฤษมีแค่ 7 รพ. แม้ไทยมีรพ.มากแต่เมื่อดูการกระจายตัวของผู้ป่วยปลูกถ่ายไตและรอการปลูกถ่ายไตจะกระจายตัวอยู่เพียงในรพ. 4-5 แห่ง  ประมาณ 70 % ฉะนั้น  ศักยภาพในการขยายตัวของบริการปลูกถ่ายไตยังมีเหลือเพียงพอแต่การกระจายไม่ดี

       รศ.นพ.ชลธิป กล่าวด้วยว่า ปัญหาคือการเข้าถึงบริการ หน่วยบริการฟอกเลือดล้างไตมีประมาณ 1,000 หน่วย จะเข้ามาหน่วยนี้ได้ต้องมีการส่งต่อไม่สามารถwalk in ได้  ที่ผ่านมาไม่มีการส่งต่อ ซึ่งคนไข้เองก็ไม่รู้ว่าจะสามารถปลูกถ่ายไตได้ที่ไหน ขณะที่ทัศนคติของคนไข้ไม่มีใครที่ไม่อยากปลูกถ่ายไต แต่เข้าถึงไม่ได้ ดังนั้น สิ่งแรกที่ต้องดำเนินการคือการให้ความรู้กับหน่วยบริการที่ส่วนหนึ่งอยู่เอกชนจะต้องประเมินคนไข้ทุกรายที่มีศักยภาพในการปลูกถ่ายไตได้

        ขณะนี้กำลังดำเนินการร่วมกับสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยในการตรวจประเมินต้องประเมินด้วยว่าหน่วยบริการมีคนไข้ที่ส่งไปรับการประเมินปลูกถ่ายไตมากน้อยแค่ไหน ในผู้ป่วยที่เหมาะสม ซึ่งควรจะส่งทุกรายที่มีความเหมาะสม และเมื่อส่งเข้าไปแล้วสามารถรับได้ไหว เพราะปัจจุบันมีผู้ป่วยรอรับการปลูกถ่ายไต ไม่ถึง 5 % ของคนไข้ฟอกเลือดซึ่งต่ำมาก ควรที่อยู่ราว 10 %
จัดสรรการกระจาย-ผลิตบุคลากร

       “ปัจจุบันการปลูกถ่ายไตนั้น สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพภาครัฐครอบคลัมแล้วทั้งสิทธิบัตรทอง ประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการ หากดำเนินการในรพ.รัฐ อย่างไรก็ตาม สิ่งที่เจอคือมีคนไข้ตั้ง 17 %ที่ปลูกถ่ายไตที่เอกชนและไม่สามารถเบิกได้ ไม่ได้แปลว่ารวย เพราะเมื่อปลูกถ่ายไตแล้วจะต้องกินยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต แต่คนไข้ที่ปลูกถ่ายไตที่เอกชนต้องจ่ายค่ายานี้เอง จากการที่ 3 กองทุนไม่ได้ทำข้อตกลงเรื่องนี้กับรพ.เอกชน จึงอาจเป็นข้อเสนอและต้องศึกษาว่าควรจะดำเนินหารหรือไม่ เนื่องจากรพ.ที่ปลูกถ่ายไตได้มีไม่กี่แห่ง”รศ.นพ.ชลธิปกล่าว  

           สิ่งที่เป็นข้อเสนอคือควรที่จะมีการจัดสรรการกระจายตัวใหม่ โดยกระจายตัวของผู้ป่วยที่รอไต เพื่อให้เกิดการกระจายตัวของการปลูกถ่ายไตให้ใกล้กันในรพ.ที่มีศักยภาพพอๆกัน เนื่องจากหากไม่มีการปรับในรพ.ที่มีการปลูกถ่ายไตจำนวนมาก จะเกิดปัญหาทำไม่ไหว
          นอกจากนี้ บุคลากรที่ปลูกถ่ายไต ก็คืออายุรแพทย์โรคไตที่ผลิตได้ปีละ 50 คน  และศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะผลิตได้ต่อปีน้อยกว่าอายุรแพทย์โรคไตและไม่ได้เพิ่มขึ้นหรือศัลยแพทย์ทั่วไป ซึ่งการที่จะมีการปลูกถ่ายไตมากขึ้น อาจจะต้องสะท้อนปัญหาเรื่องการผลิตบุคลากรไปยังราชวิทยาแพทย์ที่เกี่ยวข้อง อาจจะต้องผลิตเพิ่ม