คดีสังหารซีอีโอ ‘ยูไนเต็ดเฮลธ์แคร์’ กระตุกปมแค้นบริษัทประกันสุขภาพ

กรณีการสังหารไบรอัน ทอมป์สัน ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร (ซีอีโอ) ของบริษัท “ยูไนเต็ดเฮลธ์แคร์” (UnitedHealthcare) อย่างอุกอาจหน้าโรงแรมกลางนิวยอร์ก เมื่อวันที่ 4 ธ.ค. ที่ผ่านมา กลายเป็นประเด็นร้อนไปทั่วสหรัฐที่ถูกทั่วโลกจับตามองไปทั่วโลกด้วย เพราะนี่ไม่ใช่เพียงแค่คดีฆาตกรรม แต่มันยังสะท้อนไปถึงปมปัญหาในธุรกิจ “ประกันสุขภาพ” ซึ่งเป็นหนึ่งในภาคธุรกิจทำเงินสูงสุดในสหรัฐด้วย

สำนักข่าวรอยเตอร์สรายงานว่า คดีนี้กำลังจุดชนวนความโกรธแค้นในหมู่ชาวอเมริกันที่กำลังต้องดิ้นรนหาเงินมาจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ครอบคลุมในประกันสุขภาพ และพุ่งเป้าโดยตรงไปยังบริษัทประกันทั้งหลาย

เจน วัตสัน วัย 41 ปี จากรัฐวอชิงตัน เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังหลายโรคซึ่งรวมถึงโรคลมชัก (Epilepsy) และไฟโบรมัยอัลเจีย (Fibromyalgia) หรือกลุ่มอาการปวดเรื้อรัง เธอหาหมอมานานหลายปีจนในที่สุดหมอก็พบยาที่เหมาะสมที่จะช่วยบรรเทาอาการปวดได้ แต่แผนประกันสุขภาพเมดิเคดที่ดำเนินการโดยบริษัทยูไนเต็ดเฮลธ์แคร์ปฏิเสธที่จ่ายเงินครอบคลุมยาดังกล่าว และเพราะอาการปวดที่ไม่สามารถยืนได้นานเกินกว่า 15 นาที จึงเป็นเรื่องยากที่เธอจะหางานทำได้

จากข้อมูลเมื่อเร็วๆ นี้บ่งชี้ว่า ปัจจุบันผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะถูกปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมากขึ้น เบี้ยประกันแพงขึ้น และต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองเพิ่มขึ้น รวมถึงต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิดในการรักษาพยาบาลที่พวกเขาคิดว่าได้รับความคุ้มครองจากแผนประกันสุขภาพแล้ว ต้นทุนที่เพิ่มขึ้นส่วนหนึ่งเกิดจากการควบรวมกิจการของแพทย์ โรงพยาบาล และบริษัทประกัน

ปัจจุบัน “ยูไนเต็ดเฮลธ์แคร์” ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเครือ UnitedHealth Group เป็นบริษัทด้านการจัดการเกี่ยวกับสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดในสหรัฐ ตามมาด้วยซิกนา (Cigna) และซีวีเอส เฮลธ์ (CVS Health)

ทาห์เนีย โอคส์แมน ศาสตราจารย์จากวิทยาลัยแมรีเมาท์ แมนแฮตตัน กล่าวว่า เรื่องนี้ถือเป็นคดีสะเทือนขวัญที่น่าตกใจ แต่ขณะเดียวกันก็เป็นโอกาสสำหรับอีกหลายคนที่จะสะท้อนปัญหาต่างๆ ออกมา ซึ่งเป็นปัญหาใหญ่ของคนจำนวนมากด้วย

จากข้อมูลของทางการสหรัฐระบุว่า ชาวอเมริกันจ่ายค่าดูแลสุขภาพมากกว่าทุกประเทศในโลก และตลอดช่วง 5 ปีที่ผ่านมา การใช้จ่ายไปกับค่าเบี้ยประกันสุขภาพ ส่วนต่างที่ต้องออกเอง (out-of-pocket) ค่ายา ค่าบริการและรักษาในโรงพยาบาลต่างก็เพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก ท่ามกลางราคาหุ้นของบริษัทยูไนเต็ดเฮลธ์แคร์ที่เพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่าในช่วง 5 ปีมานี้

เคทลิน โดโนแวน โฆษกของ Patient Advocate Foundation ซึ่งเป็นองค์กรการกุศลที่ให้ความช่วยเหลือด้านการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและความช่วยเหลือทางการเงินแก่ผู้ป่วย กล่าวว่า การช่วยผู้ป่วยแต่ละเคสในปัจจุบันยากขึ้นมาก โดยในปี 2561 การจัดการหนึ่งเคสจะใช้การโทรศัพท์และส่งอีเมลเฉลี่ยประมาณ 16 ครั้ง แต่ปัจจุบันเพิ่มเป็น 27 ครั้งไปแล้ว และชี้ว่า อุตสาหกรรมประกันสุขภาพของอเมริกามีความซับซ้อนมากขึ้นในการจัดการ เจรจา และการพยายามเรียกร้องเพื่อผู้ป่วย

ยอดปฏิเสธการจ่ายพุ่ง

รอยเตอร์สระบุว่า พระราชบัญญัติ Affordable Care Act ปี 2553 หรือที่เรียกกันว่า “โอบามาแคร์” กำหนดหลักเกณฑ์ใหม่ในการครอบคลุมประกันสุขภาพของบุคคลและแผนต่างๆ ซึ่งเมื่อต้นทุนเพิ่มขึ้น บริษัทประกันจึงหันมาใช้กระบวนการอนุมัติล่วงหน้ามากขึ้น โดยตรวจสอบคำขอรับบริการทางการแพทย์ก่อนตกลงจ่ายเงิน

จากการวิเคราะห์แผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage ที่บริหารจัดการโดยเอกชนสำหรับผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปหรือผู้พิการของ KFF พบว่ามีการยื่นคำร้องขออนุญาตล่วงหน้า 46 ล้านครั้งในปี 2565 ซึ่งเพิ่มขึ้นจาก 37 ล้านครั้งในปี 2562 โดยซีวีเอสปฏิเสธการจ่ายมากที่สุด 13% ตามมาด้วยยูไนเต็ดเฮลธ์แคร์ 8.7% และแอนเธ็ม บลู ครอส บลู ชีลด์ ของอีลิแวนซ์ 4.2%

KFF ระบุว่ามีผู้ป่วยเพียงประมาณ 10% เท่านั้นที่ยื่นอุทธรณ์คำปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนเหล่านี้ และประมาณ 1 ใน 3 อุทธรณ์ไม่ผ่าน

จากการสำรวจของสมาคมการแพทย์อเมริกันในปี 2566 พบว่าแพทย์ 94% ระบุว่าการอนุมัติล่วงหน้าทำให้การรักษาล่าช้า และ 78% ระบุว่าบางครั้งทำให้ผู้ป่วยเลิกการรักษา แพทย์เกือบ 1 ใน 4 รายงานว่าการอนุมัติล่วงหน้าทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงต่อผู้ป่วย และยังมีแพทย์ 95% รายงานว่าระบบนี้ทำให้แพทย์ถึงขั้นหมดไฟ

การปฏิเสธที่จะจ่ายค่าสินไหมหรือค่าเคลมประกันยังมีจำนวนเพิ่มขึ้นด้วย โดยเพิ่มขึ้น 31% ในปี 2567 เมื่อเทียบจากปี 22565 จากการสำรวจในปีนี้โดยบริษัทสินเชื่อเอ็กซ์พีเรียนซึ่งสอบถามเจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์ 210 คน ที่รับผิดชอบด้านการเรียกเก็บเงินและการขอคืนเงิน

การปฏิเสธที่จะจ่ายค่าสินไหมหรือค่าเคลมประกันยังมีจำนวนเพิ่มขึ้นด้วย โดยเพิ่มขึ้น 31% ในปี 2567 เมื่อเทียบจากปี 22565 จากการสำรวจในปีนี้โดยบริษัทสินเชื่อเอ็กซ์พีเรียนซึ่งสอบถามเจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์ 210 คน ที่รับผิดชอบด้านการเรียกเก็บเงินและการขอคืนเงิน

ในการสำรวจของ KFF ผู้ป่วย 18% กล่าวว่าแผนประกันสุขภาพของตนไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลที่พวกเขาคิดว่าได้รับความคุ้มครอง ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา

ขณะที่ผู้ป่วยที่ถูกปฏิเสธการยื่นอุทธรณ์มีช่องทางในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนน้อยมากหลังจากบริษัทประกันได้ดำเนินการเองไปแล้ว 

ซารา ฮาวีวา มาร์ก ทนายความที่เชี่ยวชาญในด้านนี้กล่าวว่า กฎหมายของรัฐบาลกลางสำหรับแผนประกันที่สนับสนุนโดยนายจ้าง จำกัดค่าเสียหายให้อยู่ในจำนวนเงินค่าสินไหมทดแทนที่ถูกปฏิเสธ ซึ่งหมายความว่าจะมีสำนักงานกฎหมายเพียงไม่กี่แห่งเท่านั้นที่มีแนวโน้มจะรับคดีพวกนี้