ภาระค่ารักษาพยาบาลรัฐ: เพิ่มตามหรือสวนทาง ความเหลื่อมล้ำ?

โดยแบ่งเป็นภาระที่รัฐต้องรับไว้เองเกือบ 4 แสนล้านบาทต่อปี และที่เหลืออีกราว 1 แสนล้านบาทต่อปีก็เป็นส่วนที่ชาวบ้านทั่วไปต้องรับภาระกันเอง ตัวเลข 4 แสนล้านบาทต่อปีนั้นเป็นผลจากการดำเนินงานผ่านระบบประกันสุขภาพรวม 3 กองทุน คือ (1) กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีผู้ใช้สิทธิ์ประมาณ 48 ล้านคน (2) กองทุนประกันสังคม ที่มีผู้ใช้สิทธิ์ประมาณ 12 ล้านคน และ (3) กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ที่มีผู้ใช้สิทธิ์ประมาณ 5 ล้านคน นอกจากนี้ สปสช. ก็ยังได้ระบุว่า ภาระของรัฐในเรื่องค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลมีแนวโน้มจะปรับตัวสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องด้วย ซึ่งในความเห็นของผู้เขียนแล้ว ภาระของรัฐในเรื่องค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่ปรับตัวสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องตามที่ สปสช. ได้ชี้ให้เห็นนี้ สปสช. คงจะต้องหมายถึงภาระค่าใช้จ่ายของรัฐที่เพิ่มขึ้นเมื่อคิดอยู่ในรูปของราคาที่แท้จริงด้วย (ที่หักลบผลของเงินเฟ้อออกแล้ว) การเพิ่มของภาระค่าใช้จ่ายของรัฐดังกล่าวจึงจะกลายเป็นปัญหาที่ต้องกังวลกัน (ไม่ใช่การเพิ่มของภาระค่าใช้จ่ายของรัฐที่คิดเป็นค่าตัวเงินของแต่ละปีเท่านั้น) และคำถามต่อเนื่องที่สำคัญกว่าก็คือว่า “แล้วภาระที่เพิ่มขึ้นของรัฐในเรื่องค่ารักษาพยาบาลนั้น ได้ช่วยลดปัญหาเรื่องความเหลื่อมล้ำด้วยหรือไม่ อย่างไร”

พออ่านมาถึงตรงนี้ ท่านผู้อ่านหลายท่านก็คงจะเกิดคำถามว่า แล้วเราจะมีวิธีพิสูจน์เพื่อให้ได้คำตอบที่ว่านี้ได้อย่างไร

ผู้เขียนขอเสนอวิธีการวิเคราะห์เบื้องต้นอย่างง่าย ๆ แต่เป็นระบบ เพื่อช่วยในการหาคำตอบเบื้องต้นในประเด็นดังกล่าวนี้ โดยใช้การเปรียบเทียบข้อมูลจากการสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนทั่วประเทศ พ.ศ. 2549 และ 2556 (ซึ่งเป็นช่วงเวลา 4 ปี และ 11 ปีหลังจากที่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้วตามลำดับ) เหตุผลที่เลือกใช้ข้อมูลการสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนสำหรับการวิเคราะห์ปัญหานี้แทนการใช้ฐานข้อมูลอื่น เช่น Global Health Expenditure Database หรือ National Health Account ก็คือว่า ข้อมูลนี้น่าจะสะท้อนการตัดสินใจเรื่องการใช้จ่ายจริงในแต่ละประเภทของครัวเรือนได้ใกล้เคียงตามความเป็นจริง เพราะอิงกับความสามารถในการหารายได้และการก่อหนี้ของแต่ละครัวเรือนด้วย อย่างไรก็ตาม ก็ต้องยอมรับว่า ในความเป็นจริงแล้ว แต่ละฐานข้อมูลก็มีทั้งจุดอ่อนและจุดแข็งแตกต่างกันไป ยกตัวอย่างเช่นในกรณีนี้ ค่าใช้จ่ายรวมทั้งหมดจากฐานข้อมูลการสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนทั่วประเทศจะคิดเป็นตัวเงินเท่ากับ 5,510 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2549 และ 5,790 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2556 ซึ่งแม้จะต่ำกว่าตัวเลขประมาณการณ์ของ สปสช. ที่ราว 1 แสนล้านบาทต่อปีก็ตาม แต่ว่าการสำรวจของข้อมูลดังกล่าวนี้ ก็ได้ครอบคลุมครัวเรือนตัวอย่างในทุกจังหวัด (ทั้งในและนอกเขตเทศบาล) ทั่วประเทศจำนวน 52,000 ครัวเรือน ซึ่งทำให้การกระจายตัวของตัวอย่างครัวเรือน น่าจะสามารถสะท้อนลักษณะสำคัญของประชากรครัวเรือนทั้งหมดได้ถูกต้องตามหลักสถิติ

ส่วนวิธีการวิเคราะห์ที่ผู้เขียนจะนำเสนอ จะสามารถแยกได้เป็น 2 ขั้นตอนดังนี้

การวิเคราะห์ในขั้นแรก เราจะทำการเปรียบเทียบค่ารักษาพยาบาลรวม (ที่ปรับผลของเงินเฟ้อออกแล้ว) ที่ครัวเรือนต้องจ่ายเองจำแนกตามกลุ่มรายได้ (บาท) ระหว่างสองจุดเวลาใด ๆ ตามที่แสดงในตาราง

จะเห็นว่า ครัวเรือนของกลุ่มรายได้ในทั้ง 4 กลุ่มแรก (ยกเว้นครัวเรือนกลุ่มที่รวยที่สุด) นั้น ต่างก็มีค่าใช้จ่ายเรื่องการรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายเองในปี พ.ศ. 2556 (คิดเป็นราคา ณ ปี 2549) ที่ “ลดลง” จากเมื่อปี พ.ศ.2549 และเนื่องจากว่าครัวเรือนตัวอย่างในชุดข้อมูลนี้ของสำนักงานสถิติแห่งชาติได้รับการสุ่มเลือกเพื่อให้เป็นตัวแทนของประชากรครัวเรือนทั้งประเทศตั้งแต่ต้น ดังนั้นเราจึงสามารถอ้าง (ด้วยความเชื่อมั่นในระดับหนึ่ง) ว่า ประชากรครัวเรือนทั้งหมดในประเทศในกลุ่มรายได้ 4 กลุ่มแรกนั้น ก็น่าจะมีค่าใช้จ่ายเรื่องการรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายเองในปี พ.ศ. 2556 (คิดเป็นราคา ณ ปี 2549) ที่ “ลดลง” จากเมื่อปี พ.ศ.2549 ด้วย

การวิเคราะห์ขั้นที่สอง เมื่อเรานำผลสรุปที่ได้จากข้างต้นที่ว่า ประชากรครัวเรือนทั้งหมดในประเทศที่อยู่ในกลุ่มรายได้ทั้ง 4 กลุ่มแรกนั้น มีค่าใช้จ่ายเรื่องการรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายเองในปี พ.ศ. 2556 (คิดเป็นราคา ณ ปี 2549) ที่ “ลดลง” จากเมื่อปี พ.ศ.2549  มาใช้คิดรวมกับข้อสังเกตของ สปสช. ที่ว่า “ภาระของรัฐในเรื่องค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล (ที่หักผลของเงินเฟ้อออกแล้ว) มีแนวโน้มจะปรับตัวสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องแล้ว” เราก็จะสามารถอ้างได้ว่า ประชากรครัวเรือนในกลุ่มรายได้ 4 กลุ่มแรกนั้น อาจจะต้องหันไปใช้บริการรักษาพยาบาลจากทั้ง 3 กองทุนหลักที่รัฐมีส่วนเกี่ยวข้องตามที่กล่าวไปแล้วในตอนต้น โดยเฉพาะกองทุนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีผู้ใช้บริการคิดเป็นจำนวนมากที่สุดในขณะนี้ และนี่เองที่น่าจะเป็นสาเหตุสำคัญที่แท้จริงหรือไม่ ที่ทำให้  “ภาระของรัฐในเรื่องค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล (ที่หักผลของเงินเฟ้อออกแล้ว) มีแนวโน้มจะปรับตัวสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง” ตามที่ สปสช. ตั้งข้อสังเกตไว้

นอกจากนี้ หากพิจารณาให้ถี่ถ้วนละเอียดมากขึ้น เราก็จะเห็นว่า ครัวเรือนของกลุ่มรายได้ทั้ง 3 กลุ่มแรกนั้น จะมีค่าสัดส่วนค่ารักษาพยาบาลรวมที่ครัวเรือนจ่ายเองเทียบกับค่ารักษาพยาบาลรวมของทุกกลุ่มรายได้ในปี พ.ศ. 2556 “ลดลง” กว่าในปี พ.ศ. 2549 ด้วย ซึ่งอาจตั้งเป็นข้อสังเกตได้ว่า “ครัวเรือนในกลุ่มรายได้กลุ่มที่ 2 และ 3 นั้น เข้าไปแย่งใช้บริการรักษาพยาบาลของรัฐในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแข่งกับกลุ่มครัวเรือนที่ยากจนที่สุดด้วยหรือไม่”

ดังนั้น การวิเคราะห์เบื้องต้นที่นำเสนอมาทั้งหมดนี้ จึงเป็นการช่วยตั้งคำถามให้กับผู้ที่เกี่ยวข้องได้ทำการบ้านหรือศึกษาเจาะลึกเพิ่มเติมในรายละเอียดต่อไปว่า “ภาระเรื่องค่ารักษาพยาบาลของรัฐที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นนั้น ได้มีส่วนช่วยลดปัญหาความเหลื่อมล้ำจริงหรือไม่ และประชากรที่อยู่ในกลุ่มรายได้ในระดับเดียวกับชนชั้นกลางขึ้นไปนั้น ได้เข้ามาแย่งกันใช้บริการรักษาพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมกับครัวเรือนกลุ่มคนที่ยากจนที่สุดหรือไม่ อย่างไร