กลยุทธ์ ‘ซื้อใจ’ & ‘ลดต้นทุน’ บริหารสวัสดิการรักษาพยาบาล

อีกหนึ่งเครื่องมือในการสร้างความผูกพัน (Engagement) ระหว่างองค์กรกับพนักงานในระยะยาว ก็คือ "สวัสดิการรักษาพยาบาล" ซึ่งบางองค์กรครอบคลุมไปถึงครอบครัวของพนักงานด้วย

ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลขององค์กรต่างๆ รวมทั้งหน่วยงานราชการ ส่วนใหญ่จะเป็นระบบที่จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงที่มีการเรียกเก็บ (Fee for Service) โดยมีเพดานการเบิกจ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด อย่างไรก็ตาม การให้สวัสดิการรักษาพยาบาลกับพนักงานเพิ่มเติมจากประกันสังคมนั้น เป็นภาระค่าใช้จ่ายที่สูง และเป็นเรื่องยากที่จะจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้สอดคล้องกับความต้องการของพนักงานหลากหลายวัย ที่มีเงื่อนไขที่ต่างกัน ทั้งยังเพิ่มงานให้หน่วยงาน

สวัสดิการส่วนนี้ยังไม่เชื่อมโยงกับการกระตุ้นผลการปฏิบัติงาน เช่นเดียวกับ “โบนัส” และการคำนวณผลตอบแทนจากการให้สวัสดิการรักษาพยาบาล ทั้งยังวัดหรือประเมินผลสัมฤทธิ์เป็นตัวเลขได้ยาก การบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลของเอกชน แม้จะไม่สามารถออกแบบให้เป็นการ “ร่วมจ่าย” เนื่องจากอาจมีผลกับข้อตกลงเรื่องสภาพการจ้างได้ แต่ก็มีความพยายามในการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายส่วนนี้ให้มี “ประสิทธิภาพ” มากขึ้น

การออกแบบระบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพถือเป็นเรื่องสำคัญ ซึ่งมีรายละเอียดที่ต้องดำเนินการควบคู่ไปกับการตรวจสอบเอกสารการเบิกจ่ายให้ถูกต้อง เช่น การติดต่อทำข้อตกลงกับสถานพยาบาล การตรวจสอบใบรับรองแพทย์และใบเสร็จรับเงินที่จ่ายได้ตามระเบียบขององค์กร การจัดทำรายงานการจ่ายชดเชย การโอนเงินเข้าบัญชีพนักงาน การตอบคำถามหรือบันทึกข้อร้องเรียนของพนักงาน รวมทั้งการประสานงานในเรื่องประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน พรบ. ผู้ประสบภัยจากรถ เป็นต้น

นอกเหนือจากการวางระบบการตรวจสอบให้รัดกุม การบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาล ยังสามารถพัฒนาให้การควบคุมค่าใช้จ่ายมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นได้ ดังนี้

ขั้นที่ 1 การใช้ระบบจ่ายตรงกับสถานพยาบาลคู่สัญญา
วิธีการเบิกค่ารักษาพยาบาลโดยทั่วไป พนักงานต้องสำรองจ่ายตามสิทธิและนำใบเสร็จมายื่นขอเบิก ปัจจุบัน องค์กรส่วนใหญ่จะมีข้อตกลงกับสถานพยาบาลคู่สัญญาที่ให้บริการให้เรียกเก็บค่าบริการกับองค์กรโดยตรง (วางบิล) พนักงานไม่จำเป็นต้องทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน นอกจากความสะดวกแล้วระบบจ่ายตรงมีจุดประสงค์ในการแก้ปัญหาการขาดสภาพคล่องทางการเงิน ทำให้พนักงานและครอบครัวสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้สะดวกยิ่งขึ้น แต่สิ่งที่ต้องคำนึงถึงคือ ความถูกต้องของข้อมูลผู้ใช้สิทธิที่องค์กรจัดส่งให้ ซึ่งสถานพยาบาลคู่สัญญาอาจไม่ได้ปรับปรุงระบบข้อมูลอย่างสม่ำเสมอ

ขั้นที่ 2 การจ้างเหมาบริการ (Outsource) งานด้านการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล
องค์กรส่วนใหญ่จะดำเนินการบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลเองภายใต้งบประมาณในแต่ละปี (Self-Insurance) พนักงานจะเบิกจ่ายจริงไม่เกินเพดานอัตราที่กำหนด หรือไม่เกินวงเงิน เพื่อลดค่าใช้จ่ายการบริหารจัดการ หลายองค์กรใช้วิธีว่าจ้างบริษัทคู่สัญญา (Third Party Administrator หรือ TPA) ให้ทำงานเอกสารการเบิกจ่าย ตรวจสอบความถูกต้องแทนทั้งหมด ซึ่งอาจรวมถึงการเบิกจ่ายซ้ำซ้อนกับประกันสังคม และนำส่งรายงานความพึงพอใจหรือข้อร้องเรียนต่างๆ ของพนักงาน รวมทั้งจัดทำสรุปวิเคราะห์ข้อมูลตามที่ตกลงกับองค์กร

อย่างไรก็ตาม การคัดเลือกบริษัทคู่สัญญาจึงจำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ ในเรื่องประสบการณ์ มาตรฐานคุณภาพและความน่าเชื่อถือ บางกรณี เพื่อเพิ่มความเข้มงวดในการตรวจสอบการเบิกจ่ายโดยไม่ต้องสอบทานอีกรอบ (Double Check) องค์กรอาจมีข้อตกลงกับ TPA ในเรื่องแรงจูงใจ โดยให้เป็นเงินพิเศษจากเปอร์เซ็นต์ยอดการเบิกจ่ายเกินจริงที่ถูกตรวจพบ

ขั้นที่ 3 การกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลกลางที่จำแนกตามลักษณะกลุ่มโรค
ระบบการเบิกจ่ายตามค่าบริการที่เรียกเก็บจริง (Fee for Service) ทำให้โรงพยาบาลไม่มีแรงจูงใจในการประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย จึงมีความเป็นไปได้ที่แพทย์ให้การรักษาผู้ป่วยมากเกินควร เนื่องจากสามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากองค์กรได้เต็มที่ รวมทั้งอาจมีการจ่ายยาที่มีราคาสูงหรือในจำนวนมากเกินความจำเป็น

การนำระบบการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis-Related Groups: DRG) มาใช้โดยเฉพาะกับผู้ป่วยใน เพื่อกำหนดอัตราการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้า (Prospective Payment System) ที่เป็นอัตรากลางที่อ้างอิงจากสถิติการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ยตามลักษณะกลุ่มโรคของสถานพยาบาลหลายแห่ง แทนที่จะเป็นอัตราที่สถานพยาบาลแต่ละแห่งยื่นขอเบิกจ่าย จะช่วยลดค่าใช้จ่ายโดยรวมได้มาก

การนำระบบ DRG มาใช้นั้น จำเป็นต้องได้รับความเห็นพ้องจากสถานพยาบาลคู่สัญญา ซึ่งเป็นไปได้ยากสำหรับสถานพยาบาลขนาดเล็ก หรือคลีนิค นอกจากนี้ ในช่วงแรกของการนำระบบ DRG มาใช้อาจจะก่อให้เกิดความวิตกกังวลของผู้ใช้บริการว่า อัตราการเบิกจ่ายที่กำหนดเป็นอัตรากลางตายตัวล่วงหน้า จะทำให้สถานพยาบาลพยายามลดต้นทุนตลอดจนคุณภาพในการรักษา เช่น ลดระยะเวลาในการให้ผู้ป่วยพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือลดการให้บริการต่างๆ เพื่อให้ค่าใช้จ่ายอยู่ในเกณฑ์ที่ระบบ DRG กำหนดไว้

จากรายงานของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ในปี 2554 ให้ข้อสังเกตว่า ในต่างประเทศเมื่อนำระบบ DRG มาใช้ สถานพยาบาลมีแนวโน้มจะให้ผู้ป่วยใช้เวลาในการพักรักษาตัวสั้นลง ซึ่งในบางกรณีสภาพร่างกายของผู้ป่วยยังไม่สมบูรณ์พอที่จะออกจากสถานพยาบาล การตรวจสอบระดับคุณภาพของการให้บริการของสถานพยาบาล จึงเป็นองค์ประกอบที่สำคัญในการนำระบบ DRG มาใช้
ข้อควรระวังอีกประการคือ กรณีผู้ป่วยนอกยังคงให้เป็นการเบิกจ่ายตามจริง สถานพยาบาลอาจทำการโอนค่ายาสำหรับผู้ป่วยใน ไปเป็นค่ายาสำหรับผู้ป่วยนอกแทน เนื่องจากค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยในถูกจำกัดไว้ด้วยระบบ DRG ทำให้ค่าใช้จ่ายในกลุ่ม ผู้ป่วยนอกเพิ่มสูงขึ้น 

ขั้นที่ 4 การซื้อประกันสุขภาพแบบกลุ่ม
การที่องค์กรต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด (Self Insurance) แม้จะกำหนดเพดานการเบิกจ่ายเอาไว้ และว่าจ้างบริษัทคู่สัญญา หรือ TPA ให้ทำงานเอกสารการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ แต่โดยรวมองค์กรก็ยังมีภาระค่าใช้จ่ายสูงโดยเฉพาะกับกรณีผู้ป่วยใน เพื่อลดค่าใช้จ่าย หลายองค์กรหันมาใช้วิธีซื้อประกันสุขภาพแบบกลุ่ม (Group Insurance) จากบริษัทรับประกันที่มีความน่าเชื่อถือ ซึ่งสามารถช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมได้

ข้อดีของการใช้บริการบริษัทประกันสุขภาพ คือช่วยสร้างอำนาจต่อรองกับสถานพยาบาลคู่สัญญาให้ใช้ระบบ DRG กับผู้ป่วยใน ซึ่งจะช่วยให้การควบคุมค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้น คุณภาพของบริษัทที่รับประกันสุขภาพแบบกลุ่ม และเงื่อนไขประกันที่กำหนด อาจไม่ยืดหยุ่นเท่าระบบ Self Insurance หรือถ้าจะ Customize แผนประกันให้ครอบคลุมสิทธิที่องค์กรมีทั้งหมด ค่าเบี้ยประกันก็อาจสูงจนต้องลดทอนสิทธิการเบิกจ่ายบางอย่าง พนักงานอาจจะต่อต้าน หรือมีข้อโต้แย้งในเรื่องการเบิกจ่ายมากขึ้น

โดยสรุป การบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลให้มีประสิทธิภาพดังที่กล่าว แม้จะช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายได้ในระดับหนึ่ง องค์กรยังจำเป็นต้องดำเนินการควบคู่ไปกับมาตรการอื่นๆ ด้วย เช่น
1. การสร้างความตระหนัก (Awareness) ให้พนักงานทราบถึงค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลที่องค์กรต้องจ่าย โดยประชาสัมพันธ์ให้พนักงานทราบถึงตัวเลขที่แท้จริง เป็นระยะๆ
2. กำหนด Cost Center สำหรับค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลและรายงานเทียบเคียงเป็นรายส่วนงาน เพื่อให้เกิด Ownership และสร้าง Accountability ควบคุมการเบิกจ่ายตามความจำเป็น
3. เน้นเรื่องการป้องกันและการดูแลสุขภาพพนักงาน (Focus on Prevention) เช่น การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัด การตรวจสุขภาพประจำปี และโครงการเลิกบุหรี่ เป็นต้น