คปภ.ถกปมเคลมโควิดรักษาตัวที่บ้าน ยังไร้ข้อสรุป ประกันยันยึด5เกณฑ์ใหม่ สธ.

กรณี กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) และกรมควบคุมโรค ทำหนังสือยืนยันไปทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) เพื่อยืนยันว่า กรณี ผู้ป่วยโควิดรักษาเองที่บ้าน หรือ home isolation (HI) และ  community isolation (CI) หรือฮอลพิเทล จัดอยู่ในระบบการดูแลผู้ป่วยในของโรงพยาบาล อ้างเป็นเหตุไม่จ่ายสินไหมไม่ได้ 

ในวันนี้ (17ก.พ.) นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)  กล่าวเพียงว่าคปภ. กำลังประชุมพิจารณาเรื่องนี้ และยังต้องไปหารือกับกระทรวงสาธารณสุขต่อ หากมีความชัดเจนจะแจ้งให้ทราบต่อไป

 

 

นายโทมัส วิลสัน ประธานเจ้าหน้าที่บริหารและกรรมการผู้จัดการใหญ่ บมจ. อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต เปิดเผยว่า ในส่วนของการประกันสุขภาพและสัญญาแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองการติดเชื้อโควิด-19 บริษัทเริ่มปฏิบัติตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุขแล้วในการคัดกรองผู้ติดเชื้อ และลูกค้ายังคงได้รับความคุ้มครองตามสัญญาทุกประการ แต่จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาประกันชีวิตและสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกที่ระบุตามแบบประกัน

กรณีป่วยโควิด ถ้าเป็นกลุ่มผู้ป่วยสีเขียวและไม่มีอาการตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดเข้ารับการรักษาตัว "ที่บ้าน"  บริษัทยึดแนวทางการให้ความคุ้มครองตามหลักเกณฑ์แยกแยะผู้ป่วยตามที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศ และตามที่ทางสมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการกำหนดแนวทางร่วมกัน 

แต่อย่างไรก็ตาม หากมีการเปลี่ยนแปลง เราพร้อมปฏิบัติตามแนวทางและข้อกำหนด

เช่นเดียวกับใน "Hospitel" จะไม่เข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน แต่ทางกลับกันหากกรณีที่มีความจำเป็นต้องเข้ารักษาพยาบาลในHospitel โดยมีอาการข้อใดข้อหนึ่งตามที่สาธารณสุขกำหนดจะถือเป็นผู้ป่วยในที่ได้รับความคุ้มครองตามสัญญา ซึ่งบริษัทยังคงให้ความคุ้มครองตามสัญญาด้วยการปฏิบัติตามข้อกำหนดจากกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก

อนึ่ง เมื่อวันที่ 15 ก.พ.ที่ผ่านมานี้ เริ่มการปรับการเคลมประกันโควิด-19 ใหม่ที่จะจ่ายชดเชยตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน แต่ไม่จ่ายชดเชยสำหรับ Home Isolation  ตามที่สมาคมประกันชีวิตไทย ได้แจงข้อปฏิบัติสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดโควิด-19 หรือเบิกประกันโควิดของบริษัทประกันชีวิต

โดยจะมีการปรับการเคลมประกันโควิดใหม่ โดยจะจ่ายชดเชยตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน ที่จะเข้ารักษาเป็น ผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์กระทรวงสาธารณสุข  ตามรายละเอียดดังต่อไปนี้

5 เงื่อนไขเบิกประกันโควิดใหม่

1.มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง

2.หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่

3.Oxygen Saturation < 94%

4.โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง จำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลยพินิจของแพทย์

5.เด็กต้องมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนม ทานอาหารน้อยลง