นโยบายหลักประกันสุขภาพไทย: ยั่งยืนหรือวิกฤตติดไซเรน

และคาดหวังว่าภาครัฐจะรับภาระค่าใช้จ่ายในเรื่องการรักษาพยาบาลแทนคนยากคนจนที่ต้องล้มป่วย เพื่อไม่ให้พวกเขาต้องสิ้นเนื้อประดาตัวไปกับค่ารักษาพยาบาลอีกต่อไป อย่างไรก็ตาม ในฐานะนักวิจัยที่สนใจเรื่องความเหลื่อมล้ำทางสังคม ก็อดสงสัยและเป็นห่วงไม่ได้ว่า เราจะยังคงสามารถดำเนินนโยบายสาธารณสุข ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแบบที่เป็นอยู่ในปัจจุบันให้มีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และยั่งยืนได้ตลอดไปหรือไม่ เมื่อสังคมไทยต้องเปลี่ยนผ่านไปเป็นสังคมผู้สูงอายุในไม่ช้านี้

ในป้จจุบัน ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพ รวมทั้งหมด 3 กองทุนหลักด้วยกันคือ กองทุนหลักประกันสุขภาพแหงชาติ(Universal Coverage: UC) กองทุนประกันสังคม(Social Security Scheme: SSS) และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลของราชการ(Civil Servant Medical Benefit Scheme: CSMBS) ที่ผ่านมานั้น การเรียกเก็บค่าายาของโรงพยาบาลจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยมีสิทธิ์ในระบบประกันสุขภาพแบบไหน 

ทั้งนี้โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ในระบบ SSS แล ะCSMBS จะได้รับการจ่ายค่ายารายรายการตามราคาที่เรียกเก็บ ส่วนโรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ในระบบ UC นั้นก็จะได้รับการจ่ายค่ายาตามรายรายการที่เรียกเก็บ แต่ไม่เกินเพดานจำนวนเงินที่คงที่ต่อครั้งการบริการ จึงมีผลให้ผู้ป่วยโรคเดียวกันอาจได้รับการรักษาพยาบาลด้วยคุณภาพที่แตกต่างกัน เพียงเพราะเป็นผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ในระบบประกันสุขภาพที่ต่างกัน ที่ผ่านมา ภาครัฐพยายามจะแก้ปัญหาดังกล่าวนี้โดยการควบคุมแก้ไขเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขวิธีการเบิกจ่ายค่ายาให้มีความเข้มมงวดรัดกุมมากยิ่งขึ้น 

ยกตัวอย่าง งานศึกษาวิจัยของ “ชฎีนาฏ ใหม่วัด” และ “กุลจิรา อุดมอักษร” (2562) โดยใช้ข้อมูลทุติยภูมิของปริมาณและมูลค่าาการใช้ยายอนหลังในการบริการผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวชแหงหนึ่ง ในปงบประมาณ 2557 เพื่อทำการเปรียบเทียบทางเลือกในการเบิกจ่ายค่ายาตามรายการ (fee for service) ซึ่งได้แก่ (ก) วิธีที่ใช้ปฏิบัติกันอยู่ซึ่งอิงกับอัตราที่ขึ้นกับราคาซื้อ (acquisition cost) ตามประกาศกระทรวงการคลังเรื่องอัตราค่าาบริการสาธารณสุขเพื่อใช้สำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับสถานพยาบาลของทางราชการ(หรือทางเลือก reimbursement price-1: RP-1) (ข) อัตราเบิกจ่ายค่ายาตามหลักเกณฑราคาเบิกจ่ายยากรณีส่งต่อผู้ป่วยนอก/พิการ/อุบัติเหตุและฉุกเฉินพื้นที่กรุงเทพมหานคร (หรือทางเลือก RP-2) และ (ค) อัตราเบิกจ่ายตามข้อเสนอสำนักงานวิจัยเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (หรือทางเลือก RP-3)

 ผลการศึกษาที่สำคัญพบว่า การเบิกจ่ายค่ายาเฉลี่ยต่อการมารับบริการในกลุ่มโรคเดียวกันของผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ในระบบ CSMBS จะมีมูลค่าาสูงที่สุดในทุกกลุ่มโรค เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ในระบบ SSS และระบบ UC ซึ่งแสดงถึงแบบแผนการสั่งใช้ยาที่มีความแตกต่างกันตามสิทธิการรักษาพยาบาลแม้จะเป็นการรักษาโรคเดียวกัน นอกจากนี้ งานศึกษานี้ยังพบว่า หากมีการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจ่ายยาเป็นแบบ RP-2 และ RP-3 แล้ว ทั้ง 2 รูปแบบจะมีผลกระทบดังนี้คือ (ก) จะส่งผลให้โรงพยาบาลมีส่วนต่างระหว่างรายได้จากค่าายาและต้นทุนค่าายาที่ลดลง หรือมีกำไรลดลง เนื่องจากว่า หลักการสำคัญของอัตราการเบิกจ่ายที่เสนอใหม่ตามแบบ RP-2 และ RP-3 นั้นคือการจูงใจให้โรงพยาบาลหันไปใช้กลุ่มยาที่มีราคาฐานยา(บาท/หนวย) ที่ต่ำกว่าที่ผ่านมาให้มากขึ้น และ (ข) จะส่งผลให้ผู้จ่ายเงินให้ระบบประกันสุขภาพสามารถประหยัดค่าาใช้จ่ายได้เฉพาะในส่วนของระบบ CSMBS และ SSS เท่านั้น แต่ผู้จ่ายเงินยังจะต้องจ่ายเงินในส่วนของระบบ UC ที่เพิ่มมากขึ้นกว่าเดิม 

ทั้งนี้เหตุผลสำคัญ ก็ดังที่กล่าวแล้วข้างต้นว่า อัตราเบิกจ่ายใหม่แบบ RP-2 และ RP-3 นั้นมีหลักการสำคัญที่จะจูงใจให้โรงพยาบาลหันไปใช้ยาที่เป็นกลุ่มยาที่มีราคาฐานยา(บาท/หนวย)ที่ต่ำกว่าให้มากขึ้น แต่ระบบ UC นั้นแต่เดิมก็ใช้จ่ายในกลุ่มยาที่มีราคาฐานยาต่ำที่มากอยู่แล้ว เนื่องจากถูกกำหนดให้ได้รับการจ่ายเงินได้ไม่เกินเพดานจำนวนเงินที่คงที่ต่อครั้งการบริการอยู่แล้ว จึงเท่ากับว่าผู้จ่ายเงินให้ระบบ UC จะจ่ายเงินจูงใจเพิ่มให้โรงพยาบาลไปทำในสิ่งที่ทำอยู่แล้วนั่นเอง โดยที่ผู้ป่วยเองไม่ได้ประโยชนอะไร เพราะโรงพยาบาลก็ยังต้องทำนัดให้ผู้ป่วยในระบบ UC ต้องมาโรงพยาบาลบ่อยเกินความจำเป็น เพียงเพราะต้องการจะหนีข้อจำกัดเรื่องการจ่ายยาต่อครั้งไม่ให้เกินเพดานจำนวนเงินที่คงที่อยู่ จึงทำให้กลุ่มผู้ป่วยที่ยากจนและกลุ่มผู้สูงอายุในระบบ UC จะต้องแบกรับภาระต้นทุนการเดินทางมาโรงพยาบาลในความถี่ที่มากเกินความจำเป็นเหมือนเดิม แต่ผู้ป่วยในระบบ UC ที่มีฐานะดีจะไม่มีปัญหามากนักกับเรื่องภาระต้นทุนการเดินทางที่มีเพิ่มขึ้น 

นอกจากนี้ จากข้อมูลสถิติพบว่าค่าาใช้จ่ายในการรักษาของกลุ่มผู้ป่วยในระบบ UC ที่จัดเป็นผู็มีรายได้น้อยในกลุ่ม 20% แรกของประเทศนั้น คิดเป็นเพียง 26% ของรายจ่ายทั้งหมดของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี 2550 ซึ่งหมายความว่าผู้รับบริการในระบบ UC ส่วนใหญ่กลับเป็นชนชั้นกลางและพวกที่มีรายได้สูงบางส่วน ดังนั้นคำถามที่สำคัญกว่าก็คือ เราจะออกแบบระบบ UC ให้เป็นธรรมมากขึ้นด้วยการจูงใจให้ผู้ป่วยที่มีฐานะดีนั้น เลือกโดยสมัครใจที่จะจ่ายเพิ่มให้กับระบบ UC ได้หรือไม่อย่างไร

คำถามนี้เป็นคำถามที่ท้าทายต้อสังคมไทยที่ต้องเปลี่ยนผ่านไปสู่สังคมผู้สูงอายุเป็นอย่างยิ่ง เพราะในอีกไม่ช้านี้ เราจะมีจำนวนผู้สูงอายุที่ป่วยเป็นโรคซับซ้อนพร้อม ๆ กันมากขึ้นอีกหลายเท่าตัว จนกลายเป็นความเสี่ยงที่จะสั่นคลอนความมั่นคงของระบบ UC ได้ เราได้เตรียมพร้อมสำหรับเรื่องเหล่านี้กันแล้วหรือยัง 

[ชฎีนาฏ ใหม่วัด และ กุลจิรา อุดมอักษร (2562) “การจำลองผลกระทบทางการเงินจากการเปลี่ยนหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายากรณีผู้ป่วยนอกในสามระบบหลักประกันสุขภาพหลัก: กรณีโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวชแห่งหนึ่ง” วารสารเภสัชกรรมไทย ปีที่ 11 เล่มที่ 1 หน้า 32-39]