เจาะวิกฤติเงิน "ค่ารักษาพยาบาล" ปัญหาถ้วนหน้า ร.ร.แพทย์จนถึงคลินิก

Keypoints:

• วิกฤติเงิน ค่ารักษาพยาบาลของรพ. เรียกว่าเป็นหนึ่งในปัญหาเรื้อรังของระบบสาธารณสุขมานาน ล่าสุดรพ.ร.ร.แพทย์ ระบุถูกค้างจ่ายกว่า 1,000 ล้านบาท รพ.สธ.ได้รับต่ำกว่าทุนจริง
• รูปแบบการจัดสรรบริหารจัดการงบประมาณบัตรทอง  30 บาทของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ถูกชี้เป้าว่าสร้างปัญหาวิกฤติเงินให้กับโรงพยาบาลและหน่วยบริการแบบถ้วนหน้า
• แนวทางแก้วิกฤติเงิน  13 ก.พ.2567นี้  4 องค์กรรพ.เตรียมยื่นหนังสือให้ นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ดสปสช. ชงตั้ง “Provider Board"

วิกฤติเงิน ค่ารักษาพยาบาล

จากหนังสือที่ องค์กรหน่วยบริการสาธารณสุข 4 องค์กร ประกอบด้วย ชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ ชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป  สมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น และเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย(UHosNet) ทำหนังสือด่วนที่สุด ถึงประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และรัฐมนตรีว่ากระทรวงสาธารณสุข คือ นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว  เรื่อง  ข้อเท็จจริงและข้อเสนอประกอบการแก้ปัญหาเรื้อรังจากการบริกหารจัดการของสปสช.ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  เมื่อวันที่ 8 ก.พ.2567

• คลินิกชุมชนอบอุ่น ค่าบริการเกิน 300 ลบ.

ในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในกทม. สปสช.เขต13 และ อปสข เขต13 มีการปรับระบบบริการที่ผิดพลาด ในปีงบประมาณ 2564 ส่งผลกระทบให้มูลค่าการบริการเกินกว่าการบริการเกือบ 300 ล้านบาท ตัวอย่างเช่น สปสช.จ่ายบริการชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกแก่คลินิกชุมชนอบอุ่น เพียง 57 % ของค่าบริการจริง

ทั้งนี้ ในปีงบประมาณ 2567 ปรากฎว่ามีการจ่ายค่าบริการในไตรมาสแรกเกินกว่า 50 % ของงบประมาณ ซึ่งมีแนวโน้มว่าในปีงบประมาณ 2567  จะมีปัญหาเช่นเดียวกับปี 2566

• รพ.สธ. ถูกดึงเงินกลับกว่า 2,000 ลบ.

ระบบบริการสุขภาพในภูมิภาค ซึ่งดำเนินการโดยรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.)เกือบ100 %นั้น   ปรากฏปัญหาค่าบริการเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช. จ่ายให้ต่ำกว่าต้นทุนอย่างมาก

 ปีงบประมาณ 2566 สปสช. คาดการณ์บริการผู้ป่วยใน ต่ำกว่าความเป็นจริงมาก เพราะในสถานการณ์วิกฤตโควิด ผู้ป่วยถูกเลื่อนจำนวนมาก มีผู้ป่วยตกค้างจำนวนมาก เมื่อสถานการณ์คลี่คลายยอดบริการผู้ป่วยในจึงสูงขึ้นอย่างมาก

สปสช. ดึงเงินค่าบริการผู้ป่วยในกลับจากรพ.สธ. จำนวน 710 แห่ง รวมเป็นเงินกว่า 2,200 ล้านบาท ซึ่งจะเป็นการจ่ายค่าบริการเพียงจำนวน 7,678 บาทต่อ 1 หน่วยบริการ(AdjRW) หรือ58% ของต้นทุน ขณะที่โรงพยาบาลที่ให้บริการจำนวนมาก กลับถูกหักเงินคืนมากขึ้น

• ค่ารักษาพยาบาล ค้างร.ร.แพทย์กว่า 1,000 ลบ.

รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ประธานคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosNet)  กล่าวว่า เงินที่สปสช.ค้างจ่ายรพ.ร.ร.แพทย์ หรือUHosNe ปีงบประมาณ 2566 ที่ยังไม่เบิกจ่ายอีกกว่า 1,000 ล้านบาท  

เช่น รพ. ศิริราช 460 ล้านบาท ,รพ. รามาธิบดี 200 ล้านบาท , รพ สงขลานครินทร์ 220 ล้านบาท , รพ สวนดอก เชียงใหม่ 90 ล้านบาท เป็นต้น จนกระทั่งมีผลต่อกระแสเงินสดของโรงพยาบาลในขณะนี้

• รพ.สธ.ขาดสภาพคล่องระดับ 7

นอกจากนี้ ช่วงก่อนที่โรคโควิด-19จะระบาดใหญ่ รพ.สธ.ก็มีการส่งเสียงมาอย่างต่อเนื่อง เรื่องปัญหาเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล  มีการนำเงินบำรุงรพ.มาแก้ปัญหาส่วนหนึ่ง จนส่งผลต่อการทำให้รพ.มีปัญหาเรื่องการเงิน  รพ.หลายแห่งขาดสภาพคล่องทางการเงิน วิกฤติระดับ 7 ซึ่งเป็นระดับสูงสุด อย่างเช่น ในปี 2564 มีรายงานวิกฤติทางการเงินของรพ.สธ.

• ระดับ 7   จำนวน 7 แห่ง
• ระดับ  6 จำนวน 13 แห่ง
• ระดับ 5 จำนวน 5 แห่ง
• ระดับ 4 จำนวน 16 แห่ง
• ระดับ 3 จำนวน 42 แห่ง
• ระดับ 2 จำนวน 85 แห่ง
• ระดับ 1 จำนวน 146 แห่ง
• ระดับ 0 จำนวน 584 แห่ง 

แต่ในช่วงสถานการณ์โควิด-19ระบาดใหญ่นั้น รัฐบาลมีการจัดสรรงบประมาณพิเศษเพิ่มเติมให้กับกระทรวงสาธารณสุข และมีการจัดสรรต่อไปยังรพ.ต่างๆ ส่งผลให้สถานะการเงินของรพ.ดีขึ้น เงินบำรุงของรพ.มีสถานะเป็นบวก จนล่าสุด นพ.ชลน่าน ให้ข้อมูลว่า ปัจจุบันปัญหาสถานะทางการเงินของรพ. ที่มีปัญหานั้นสูงสุดอยู่ที่เพียงระดับ  3

วิกฤติเงิน รูปแบบบริหารงบที่ถูกชี้เป้าปัญหา

การที่ 4 องค์กรรพ.มุ่งเป้าเรื่องวิกฤติเงิน ไปที่การบริหารจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ที่ดูแลบัตรทอง 30บาท เนื่องจากเป็นหน่วยงานหลักที่เรียกได้ว่า “จ่ายค่ารักษาพยาบาล”ให้กับรพ.รัฐทั่วประเทศทุกสังกัดและคลินิเอกชนที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการของบัตรทอง 30 บาท

• งบฯบัตรทอง 30บาท และการจัดสรร

อย่างงบประมาณในปี  2566 ที่สปสช.ได้รับมา วงเงิน 204,140.02 ล้านบาท สำหรับประชากรราว 47.72 ล้านคน คิดเป็นงบเหมาจ่ายรายหัว 3,385.98 บาทต่อคนต่อปี ถูกแยกจัดสรรเป็น 10 หมวด

1.งบเหมาจ่ายรายหัว ราว 161,602.66 ล้านบาท โดยรวมเงินเดือนบุคลากรภาครัฐอยู่ด้วยราว 56,585 ล้านบาท เหลือเป็นเงินที่ใช้เป็นค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในและค่าบริการส่วนต่างๆราว 105,017 ล้านบาท 

2.งบผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ราว 3,978.47 ล้านบาท

3.งบผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง 9,952.17 ล้านบาท

4.งบควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง 1,071.47 ล้านบาท

5.งบเพิ่มเติมรพ.พื้นที่กันดาร เสี่ยงภัยและจังหวัดชายแดนภาคใต้ 1,490.29 ล้านบาท

6.งบผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน 1,265.64 ล้านบาท

7.งบเพิ่มเติมบริการระดับปฐมภูมิ 188.85 ล้านบาท

8.งบช่วยเหลือสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 2,772 ล้านบาท

9.งบช่วยเหลือเบื้องตันผู้รับบริการและผู้ให้บริการ 437.33 ล้านบาท

10.งบสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 21,381.10 ล้านบาท 

• รูปแบบจ่ายค่ารักษาพยาบาล

เมื่อเงินค่ารักษาพยาบาลของรพ.มาจากสปสช.เป็นหลัก เพราะดูแลประชากรสิทธิบัตรทอง  30 บาทกว่า 47 ล้านคน  ปัญหาวิกฤติเงินของรพ.จึงถูกชี้เป้ามาที่การบริหารจัดการ จากที่มีรูปแบบ ดังนี้
1.สปสช เร่งกำหนดมาตรการจ่ายบริการผู้ป่วยนอก แบบรายการจ่าย( Fee schedule ) ไม่ครบ ทำให้ รายการยา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ ที่เคยเบิกจ่ายได้หายไป เช่น  ไม่ครอบคลุมยาบัญชียาหลัก หรือ อุปกรณ์ในการผ่าตัดที่ปีงบประมาณ 2566 เคยเบิกได้

2.สปสช กำหนดจ่าย ต่ำกว่าต้นทุนของรพ.

ค่าบริการเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช. จ่ายให้ต่ำกว่าต้นทุนอย่างมาก เมื่อปี พ.ศ. 2561 มีการศึกษาต้นทุนในหน่วยบริการรพ.ศูนย์และรพ.ทั่วไปของสธ. พบว่าต้นทุนบริการผู้ป่วยในเท่ากับ 13,142 บาท  ต่อ 1หน่วยบริการ( AdjRw )

ขณะที่ สปสช. ยังคงจ่ายในอัตรา 8,350 บาทต่อ 1 AdjRW หรือเพียง 63 % ของต้นทุนบริการมาตลอดในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ไม่มีการปรับเพิ่มอัตราจ่ายให้หน่วยบริการ แม้สปสช. จะได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นทุกปี
3.คลินิกชุมชนอบอุ่นจ่ายเงินโมเดล 5 แทนโมเดล 2
ในการจ่ายเงินให้คลินิกชุมชนอบอุ่น สปสช.ใช้รูปแบบการจ่ายแบบโมเดล 5 หรือจ่ายตามรายการจ่ายจริง (Free Schedule) จากเดิมที่เคยจ่ายแบบโมเดล 2 หรือเหมาจ่ายตามจำนวนผู้ใช้บริการในเขตที่รับผิดชอบ ที่ทำให้คลินิกชุมชนอบอุ่นดูแลทั้งการส่งเสริมป้องกัน รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพ

แก้วิกฤติเงิน ยั่งยืน ต้องตั้ง Provider Board

สำหรับการแก้ปัญหาแบบระยะยาวและยั่งยืน เครือข่าย 4 องค์กรรพ.มีข้อเสนอให้เร่งรัดจัดตั้ง”เครือข่ายสถานพยาบาล หรือ Provider Board” ซึ่งเป็นผู้ให้บริการจริง เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับทุกฝ่าย เพื่อการอภิบาลระบบสุขภาพของประเทศ ให้มีความโปร่งใสและธำรงอยู่อย่างยั่งยืนต่อไปได้
มีการถ่วงดุลอำนาจระหว่างกองทุนและหน่วยบริการ ใช้ข้อมูลการบริการจริงในการคำนวณวงเงินงบประมาณ บนหลักความสมเหตุผลทางการแพทย์ ร่วมไปกับความสมเหตุสมผลทางการเงิน ไม่ถ่ายโอนความเสี่ยงโดยเฉพาะความเสี่ยงทางการเงินไปให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอย่างไม่มีธรรมาภิบาลหรือสมเหตุสมผล หรือไม่ผ่านการตกลงร่วมกัน

ศ.นพ.สุรศักดิ์ กล่าวว่า เครือข่ายฯเสนอให้มีการจัดตั้งเครือข่ายผู้ให้บริการ หรือ Provider board เนื่องจาก สปสช. อยู่ในฐานะผู้จ่ายเงิน หรือ Purchaser  โดยรับเงินรัฐบาลมาบริหาร แต่ไม่รู้เรื่องระบบบริการดีเท่ากับผู้ให้บริการ

ดังนั้น ระบบบริการต้องขึ้นด้วย Provider เพียงแต่จะให้รัดกุมและเหมาะสม ขอให้มาร่วมมือกันดำเนินการ อย่างกรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม ในฐานะผู้ซื้อบริการเช่นกัน จะพูดคุยกับสถานพยาบาลตลอด ดังนั้น สปสช.ก็ควรพูดคุยด้วยเช่นกัน

ทั้งนี้ 4 องค์กรรพ.นัดรวมพลยื่นหนังสือเปิดผนึกต่อนพ.ชลน่าน ในเวลา 12.45 น. วันอังคารที่ 13 ก.พ.2567  ที่สธ.

ด้านนพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ดสปสช. กล่าวว่า  ต้องขอดูข้อเสนอของทาง UHosNet และทางเครือข่ายคลินิกชุมชนอบอุ่นก่อน ซึ่งตนเคยไปพบเพื่อรับฟังปัญหาเรื่องการจัดบริการและค่าใช้จ่าย มีการนำเสนอมาหลายเรื่อง จึงขอให้นำเสนอมาเป็นลายลักษณ์อักษร เพื่อจะได้นำเข้ามาพิจารณาในรูปของกรรมการ ทั้งอนุกรรมการหรือบอร์ดใหญ่
นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า เบื้องต้น สปสช. เตรียมปรับระบบการจ่ายเงินชดเชยใหม่ รวมทั้งจะจัดทีมลงพื้นที่คลินิกชุมชนอบอุ่นทุกโซนของพื้นที่ กทม. เพื่อพูดคุยหารือรับฟังปัญหากับทางตัวแทนของคลินิกชุมชนอบอุ่น และพร้อมหารือกับUHosNet