‘ร่วมจ่าย ประกัน’  ถูกกดดันซื้อร้องเรียน-แจ้งยกเลิกได้

“เกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย Co-payment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” จะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ภายใต้ 3 กรณี

• กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 
• กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 
• กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

“กรุงเทพธุรกิจ” ติดตามต่อเนื่องเรื่อง “ร่วมจ่าย Co-payment ประกันสุขภาพเอกชน” ซึ่งก่อนหน้านี้ได้สัมภาษณ์พิเศษ “สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาองค์กรของผู้บริโภค ทำให้ทราบข้อมูลว่าการร่วมจ่าย  30-50 %เป็นอัตราที่สูงและผู้บริโภคไม่ควรไปยอมจ่าย รวมถึง ค่ารักษาพยาบาลในรพ.เอกชนที่สูงขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะค่าแพทย์ และแม้ว่าสภาฯผู้บริโภคจะได้ยื่นเรื่องให้สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ขอให้ชะลอการบังคับใช้ออกไปก่อน แต่ไม่เป็นผลนั้น

หยุดเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ

ล่าสุด เมื่อวันที่ 20 มี.ค.2568 ที่คปภ. ถนนรัชดาภิเษก  สภาองค์การของผู้บริโภค เข้ายื่นหนังสือต่อเลขาธิการคณะกรรมการการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อเสนอให้มีการทบทวนหลักเกณฑ์การร่วมจ่าย Co-payment ค่ารักษาพยาบาล ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง ผู้มีรายได้น้อย และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

นายภัทรกร ทีปบุญรัตน์ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองและพิทักษ์สิทธิผู้บริโภค สภาผู้บริโภค กล่าวว่า เมื่อช่วงค่ำวันที่ 19 มี.ค.2568 สภาผู้บริโภคได้รับหนังสือตอบกลับจาก คปภ. ชี้แจงข้อมูลหลักเกณฑ์และเหตุผลการให้มีค่าใช้จ่ายร่วม Co-payment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ เพื่อแก้ไขปัญหาการถูกปฏิเสธต่ออายุประกันสุขภาพของผู้เอาประกันภัย ที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมสูง และเพื่อควบคุมต้นทุนประกันภัยจากกรณีเรียกร้องผลประโยชน์จากโรคเล็กน้อยโดยไม่จำเป็น

คำสั่งนี้กำหนดให้บริษัทประกันต้องต่ออายุกรมธรรม์ตามเงื่อนไขที่กำหนด พร้อมทั้งสามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วม Co-payment สูงสุดไม่เกิน 30% ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง หากพบว่าผู้เอาประกันมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมสูงเกิน 400% ของเบี้ยประกันรายปี เพื่อส่งเสริมการใช้สิทธิประกันอย่างเหมาะสมและควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม

นายภัทรกร ให้ความเห็นด้วยว่า หลักเกณฑ์นี้จะเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแก่ประชาชน ทำให้การเข้าถึงบริการทางการแพทย์ยากขึ้น และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตในระยะยาว อีกทั้งยังมีข้อกังวลเกี่ยวกับความชัดเจนของมาตรการรองรับและการประเมินผลกระทบที่รอบด้าน

 “การผลักภาระค่าใช้จ่ายให้ประชาชนในช่วงที่เศรษฐกิจยังเปราะบางเช่นนี้ ไม่เพียงแต่เป็นการซ้ำเติมผู้มีรายได้น้อย แต่ยังเป็นการถอยหลังของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งควรเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของทุกคน”

ผู้ป่วยจ่ายค่ารักษาสูงลิ่ว-เรียกเก็บไม่โปร่งใส

ขณะที่ น.ส.มลฤดี โพธิ์อินทร์ รองหัวหน้าฝ่ายนโยบายและนวัตกรรม สภาผู้บริโภค ให้ข้อมูลว่า จากสถิติของกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในปี 2566 พบว่าโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วย 10 อันดับแรก ได้แก่ โรคปอดบวม อาการท้องร่วง กระเพาะและลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ รวมถึงโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุอย่างต้อกระจก และเบาหวาน แม้จะเป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษา แต่อาการเหล่านี้กลับไม่ได้อยู่ในกลุ่มโรคร้ายแรงที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข ร่วมจ่าย Co-payment

อีกทั้ง การพิจารณาวินิจฉัยโรคว่า ผู้รับการรักษาสมควรจะเข้าเป็นผู้ป่วยในหรือไม่ เป็นดุลยพินิจของแพทย์ในการวินิจฉัยและตัดสินใจรักษาเป็นปัจจัยสำคัญด้วย นอกจากนี้ การที่รัฐไม่มีการควบคุมค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน รวมถึงค่ายาและค่าบริการที่ไม่มีเพดานราคากำหนด ก็เป็นอีกปัจจัยที่เพิ่มภาระให้กับผู้บริโภคและทำให้ปัญหาลุกลามไปถึงภาคธุรกิจประกันภัยจึงควรที่จะมีการพิจารณากำหนดแนวทางการแก้ไขปัญหานี้ร่วมด้วย

“ปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนสามารถตั้งราคาค่ารักษาได้เองโดยไม่มีการกำกับจากรัฐอย่างเหมาะสม ทำให้ผู้ป่วยต้องจ่ายค่ารักษาที่สูงลิ่ว และยิ่งไปกว่านั้น หลายครั้งยังมีการเรียกเก็บค่ารักษาที่ไม่โปร่งใส หากรัฐไม่เร่งเข้ามาดูแลและกำหนดมาตรฐานค่ารักษาให้ชัดเจน ผู้บริโภคจะยังคงตกเป็นฝ่ายเสียเปรียบต่อไป”

ร่วมจ่าย Co-payment ยื่น 4 ข้อเสนอ

สภาผู้บริโภคขอเรียกร้องให้ คปภ. ทบทวนหลักเกณฑ์ดังกล่าว โดยเปิดเวทีรับฟังความคิดเห็นจากทุกภาคส่วนอย่างโปร่งใส และให้ความสำคัญกับการคุ้มครองสิทธิด้านสุขภาพของประชาชนเป็นอันดับแรก โดยมีข้อเสนอดังนี้

1.ขอให้ชะลอการบังคับใช้เพื่อทบทวนหลักเกณฑ์ร่วมจ่าย Co-payment โดยให้มีความเห็นร่วมที่แท้จริงจากทุกภาคส่วน

2. ขอให้จัดประชุมรับฟังความคิดเห็นจากองค์กรผู้บริโภคและผู้บริโภคโดยตรง

3.ขอให้ศึกษาและติดตามปัญหาค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เป็นธรรมในโรงพยาบาลเอกชน และแนวทางแก้ไขปัญหาค่ารักษาพยาบาลที่สูงเกินความจำเป็น ซึ่งอาจเป็นภาระเกินควรต่อผู้บริโภค

4.ขอให้นำเสนอผลการรับฟังความคิดเห็นและผลการศึกษาต่อสาธารณะในทันที

ขอให้ออกมาตรการคุมค่ารักษาในรพ.เอกชน

น.ส.มลฤดี กล่าวภายหลังการเข้ายื่นหนังสือว่า  การยื่นหนังสือครั้งนี้ เพื่อขอให้ทบทวนเรื่องที่ส่งผลกระทบกับผู้บริโภคทั้งเรื่องหลักเกณฑ์เงื่อนไขของโรคและมาตรการกำกับดูแลค่ารักษาพยาบาลรพ.เอกชนแพง  ซึ่งจะต้องทำความร่วมมือกันในอนาคตข้างหน้าหรือเร็วๆนี้ เพราะไม่อยากให้ค่ารักษาพยาบาลรพ.เอกชนมาเป็นเกณฑ์ในการเพิ่มเบี้ยประกันของผู้ทำประกัน หรือเพิ่มค่ารักษาพยาบาลของผู้ทำประกัน จนทำให้หมดสิทธิการรักษาที่ต้องการรักษา 

“ข้อเสนอจริงๆคืออยากให้มีการชะลอการบังคับใช้เรื่องนี้ไปก่อน แต่ไม่มีการชะลอ ก็ขอให้กลับไปทบทวนหลักเกณฑ์ ซึ่งสภาฯผู้บริโภคจะมีการติดตาม 1-2 ปีที่มีการบังคับใช้เพิ่มหลักเกณฑ์การร่วมจ่าย ค่าประกันภัยแล้วนั้น มีข้อร้องเรียนมากน้อยอย่างไร และจะนำมาสู่การทำงานร่วมกันในการแก้ไขเพื่อคุ้มครองผู้บริโภค หากมีการร้องเรียนเข้ามา”

เบิกถูกต้องไม่มีร่วมจ่าย Co-payment แน่นอน

ขณะที่ อาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย กล่าวว่า  เรื่องที่มายื่นก็รับเรื่องไว้และทำความเข้าใจได้ส่วนใหญ่ หลังจากนี้มาทำงานร่วมกัน ทั้งนี้ ยืนยันว่ากรมธรรม์ที่วิพากษ์วิจารณ์ในตลาด ว่า บังคับร่วมจ่าย Co-payment นั้น เป็นกรมธรรม์ที่ไม่ได้บังคับร่วมจ่าย Co-payment ตั้งแต่เริ่มต้น โดยการที่มีร่วมจ่ายCo-payment เป็นการที่จะรักษากฎระเบียบให้ถูกต้องเท่านั้น

“หากมีการเบิกอย่างถูกต้อง รับรองว่าไม่มีร่วมจ่าย Co-payment แน่นอน ส่วนเรื่องการขาย การกระทำใดที่เป็นการฉ้อฉล สามารถร้องเรียนกับคปภ.หรือสายด่วนประกันภัย 1186 โทรให้ข้อมูลแล้วคปภ.จะเเร่งดำเนินการทั้งเรื่องการเข้าใจผิดในการประกันภัย การฉ้อฉลประกันภัย เพื่อคุ้มครองประชาชน”  

ทั้งนี้ กรณีที่ผู้บริโภคถูกเสนอขายประกัน ด้วยการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อ Co-payment คปภ. ยืนยันว่า สามารถร้องเรียนและขอยกเลิกได้ และหลังจากสภาผู้บริโภคได้ร่วมหารือกับ คปภ. ระบุว่า จะนำเสียงสะท้อนจากผู้บริโภคมาพิจารณาอีกครั้ง โดยสภาผู้บริโภคเห็นว่ามาตรการ Co-payment มีระยะเวลา 1 ปี ก่อนที่ผู้บริโภคจะเริ่มต้องร่วมจ่ายในปีที่ 2 จึงยังมีโอกาสในการ ทบทวนเงื่อนไข