เปิด 5 เรื่องร้องเรียน'ประกันโควิด'มากที่สุด ปีนี้สถิติใหม่เคสพุ่งทะลุพัน

งานเข้า !! สำนักงาน คปภ. อีกแล้ว หลังจากเพิ่งยุติปัญหาสะเทือนวงการ เมื่อบริษัทประกัน เกิดเทลูกค้า "ประกันโควิด" เจอจ่ายจบ บอกยกเลิกกรมธรรม์ แต่ คปภ. สั่งเบรกไว้ได้ โดยใช้กฎหมาย "ห้ามยกเลิก" เรียกว่า จบแบบแฟร์กับผู้เอาประกัน ได้ใจไปเต็มๆ  

แต่ "ประกันโควิด" ... เจอ จ่าย ไม่จบ ซักที จนมีร้องเรียนเริ่มหนาหูขึ้นเรื่อยๆ และกลายประเด็นทางโซเชียลอยู่หลายวัน จนแล้วจนรอดในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมานี้ ผู้เอาประกันภัยหลายรายรวมตัว บุกติดตามทวงถามเกี่ยวกับ"จ่ายเคลมล่าช้า" ที่สำนักงานของบริษัทประกันวินาศภัยบางแห่ง

สุดท้ายทุกฝ่ายสามารถสยบได้โดยเร็วในวันเดียว จบแบบผู้เอาประกัน ยังแฮปปี้ได้อีกครั้ง  เพราะเหตุครั้งนี้ บริษัทไม่ได้มีเจตนาเบี้ยวจ่าย แต่ยอดเคลมพุ่งจนระบบรับไม่ทัน ซึ่งกำลังอัพระบบใหม่ เพิ่มกำลังคน ตอนนี้พร้อมเร่งสั่งเคลียกว่าหมื่นคนใน 2 สัปดาห์ ขณะเดียวกันทางคปภ. ยังเร่งรัดบริษัทจ่ายเคลมและพร้อมจ่อใช้กฎหมายกับบริษัทที่ยังจ่ายเคลมประกันโควิดล่าช้า เพื่อคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของประชาชน​

นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ. ) ยอมรับว่า ด้วยยอดเคลมประกันโควิด มีจำนวนมากในช่วงนี้ จากการเข้าตรวจสอบข้อมูลของบริษัทประกันวินาศภัยบางแห่งนั้น พบว่ามี ปริมาณกว่า 1,000 รายต่อวัน เป็นเหตุให้บริษัทฯ ดำเนินการจ่ายสินไหมทดแทนล่าช้า มิใช่การเบี้ยวที่จะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทน

ขณะเดียวกัน คปภ. ยังพบว่า "เรื่องร้องเรียนประกันโควิด" ในปีนี้ เพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก ล่าสุด  คปภ. ได้รับเรื่องร้องเรียนประกันภัยโควิดทั่วประเทศในปี 2564 จำนวน 1,671 เรื่อง เพิ่มขึ้นจำนวน 1,305 เรื่อง จากในปี 2563  มีจำนวน 366 เรื่อง เท่านั้น และประเด็นร้องเรียนสุดฮอตตอนนี้ คือ "จ่ายเคลมประกันโควิด เจอจ่ายจบ"ล่าข้า   

ทั้งนี้ คปภ. พบว่า 5 เรื่องร้องเรียน "ประกันโควิด" มากที่สุด ดังนี้ 

อันดับ 1  บริษัทยังไม่ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนกรมธรรม์ประกันภัยโควิด- 19 แบบเจอ จ่าย จบ

อันดับ 2 บริษัทบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยโควิด และคืนค่าเบี้ยประกันภัย

อันดับ 3 ผู้เอาประกันภัยยังไม่ได้รับกรมธรรม์

อันดับ 4 บริษัทปฏิเสธจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือจ่ายค่าชดเชยรายวันไม่เป็นไปตามระยะเวลาที่ต้องพักรักษาตัว

อันดับ 5 ประเด็นอื่นๆ เช่น การขอแก้ไขข้อมูลในกรมธรรม์ การหักเบี้ยประกันภัยซ้ำซ้อน ร้องเรียนตัวแทนขาย

สำหรับ "สาเหตุและการเร่งแก้ไข 5 เรื่องร้องเรียนประกันโควิด" ที่เข้ามาเป็นจำนวนมากนั้น นายสุทธิพล กล่าวว่า คปภ.ไม่ได้นิ่งนอนใจ ได้เข้าตรวจสอบข้อมูลบริษัทในเชิงลึก เพื่อติดตามสภาพปัญหาและกำชับการดำเนินการต่างๆ อย่างเร่งด่วน พร้อมกับมีมาตรการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการเรื่องร้องเรียน ทั้งในส่วนเรื่องร้องเรียนที่ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. และที่ยื่นที่บริษัทประกันภัยโดยตรง ดังนี้ 

ข้อร้องเรียนอันดับ1. บริษัทยังไม่ชดใช้ค่าสินไหมทดแทน สาเหตุเนื่องจากสถานการณ์ปัจจุบันจำนวนผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นจำนวนมากรวมถึงบุคลากรในบริษัทติดเชื้อ ต้องกักตัวและต้องปฏิบัติงานตามมาตรการของรัฐที่ต้องทำงานแบบ WFH จึงทำให้จำนวนเรื่องร้องเรียนกับเจ้าหน้าที่องค์กรไม่สัมพันธ์กันทำให้ไม่สามารถพิจารณาชดใช้ค่าสินไหมได้ทันเวลาและการยื่นเอกสารผ่านช่องทาง online ทำให้บริษัทต้องใช้เวลาในการตรวจสอบความถูกต้องของเอกสาร

ขณะนี้ คปภ. ได้มีคำสั่ง เรื่องให้แก้ไขเพิ่มเติมคู่มือระบบงานและกระบวนการดำเนินการพิจารณา และจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด ของบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ. 2564 โดยให้มีระบบงานกระบวนการการดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด ให้เป็นไปตามที่กำหนดไว้ในคำสั่ง ซึ่งคำสั่งดังกล่าวได้กำหนดให้บริษัทตรวจสอบความถูกต้องของเอกสารภายใน 3 วัน และหากเอกสารครบถ้วนให้ดำเนินการจ่ายโดยไม่ชักช้าแต่ไม่เกิน 15 วัน และให้บริษัทรายงานข้อมูลเรื่องร้องเรียน ต่อสำนักงาน คปภ. ภายใน  15 วัน                                                 

ข้อร้องเรียนอันดับ2.  บริษัทบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยโควิด และคืนค่าเบี้ยประกันภัย  สาเหตุเกิดจากสถานการณ์การติดเชื้อโควิด -19  ที่เพิ่มมากขึ้นบริษัทไม่อาจรับความเสี่ยงได้ จึงบอกเลิกสัญญา 

โดยเมื่อไม่นานมานี้  คปภ. ได้มีออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 38/2564 เรื่อง ให้ยกเลิกเงื่อนไขการใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย  โดยบริษัทในกรมธรรม์ประกันโควิด -19 สำหรับ บริษัทประกันวินาศภัย เพื่อห้ามบอกเลิกกรมธรรม์โดยบริษัท                                                                   

ข้อร้องเรียนอันดับ 3. ผู้เอาประกันภัยยังไม่ได้รับกรมธรรม์  สาเหตุเนื่องจากมีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นจำนวนมาก จึงทำให้บริษัทไม่สามารถออกกรมธรรม์ได้ภายในระยะเวลาอันสมควร  ทั้งนีแนวทางแก้ไข กลุ่มคุ้มครองสิทธิประโยชน์ ของคปภ.  ได้ประสานติดตามไปบริษัทเพื่อให้จัดส่งกรมธรรม์โดยเร็ว                               

ข้อร้องเรียนอันดับ 4. บริษัทปฏิเสธจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือจ่ายค่าชดเชยรายวันไม่เป็นไปตามระยะเวลาที่ต้องพักรักษาตัว สาเหตุเนื่องจากค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ต้องเป็นการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น

ในส่วนนี้ คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 และ 45/2564 เพื่อให้กรมธรรม์มีความคุ้มครองกรณีพักรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ แบบ Community Isolation แต่เนื่องจาก ปัจจุบันเอกสารใบรับรองแพทย์ที่มีความเห็นให้พักรักษาตัวแบบ HI CI ยังไม่มีรายละเอียดความเห็นทางการแพทย์แสดงความจำเป็นทางการแพทย์ที่ชัดเจนในการรักษาตัวแบบดังกล่าว แนวทางแก้ไขอยู่ระหว่างหารือประสานไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง                                    

ข้อร้องเรียนอันดับ 5  ประเด็นอื่นๆ เช่น การขอแก้ไขข้อมูลในกรมธรรม์ การหักเบี้ยประกันภัยซ้ำซ้อน ร้องเรียนตัวแทน ขายกรมธรรม์  สาเหตุเนื่องจากความผิดพลาดในการทำงานของบริษัท แนวทางแก้ไขคปภ.ประสานไปยังบริษัทเพื่อให้แก้ไขข้อมูลที่ผิดพลาดของผู้เอาประกันภัยโดยเร็ว

ที่สำคัญเพื่อเป็น "การลดปัญหาเรื่องร้องเรียนประกันโควิด" หลังจากนี้  นายสุทธิพล แนะนำผู้เอาประกันภัยด้วยว่า  การยื่นเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนต่อบริษัทประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะต้องยื่นเอกสารประกอบการเรียกร้องไปยังบริษัทประกันภัย ซึ่งเอกสารประกอบการเรียกร้องในแต่ละรายการของค่าสินไหมทดแทน แต่ละประเภท ได้กำหนดไว้อย่างชัดเจนในกรมธรรม์ประกันภัย

ยกตัวอย่าง "ประกันโควิด-19" แบบเจอ จ่าย จบ  เอกสารที่สำคัญ ได้แก่ คำขอเรียกร้อง ค่าสินไหมทดแทน ใบรับรองแพทย์ หรือ RT – PCR เป็นต้น

แต่หากเป็นการยื่นเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรายการค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดเชย ผู้เอาประกันภัยจะต้องยื่นใบรายการค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลประกอบด้วย เป็นต้น

ทั้งนี้ การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีเอกสารหลักฐานตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยเสมอ เนื่องจากเป็นข้อกำหนดในกรมธรรม์ประกันภัย หากไม่มีเอกสารหลักฐาน จะไม่สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

คปภ.ได้การกำหนดให้ยื่นเอกสารต่าง ๆ ไว้ให้ชัดเจน ก็เพื่อป้องกันมิให้เกิดการฉ้อฉลประกันภัยได้ ....ขอให้ผู้เอาประกันภัย มั่นใจว่า  "เจอ จ่าย และจบได้ ไม่ถูกหลอก" 

​​