ถาม-ตอบ ประกันโควิด HI - CI - Hotel Isolation จ่ายชดเชยรายวัน/รายได้ เงื่อนไข

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ตั้งประเด็นถาม-ตอบ 14 ข้อ กรณี "ประกันโควิด" เกี่ยวกับการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และ/หรือ ค่าชดเชยรายวันสำหรับการรักษาพยาบาลแบบ HI-CI  หรือแบบ Hotel Isolation ต้องเข้าเงื่อนไขอย่างไร

 

 

1.เหตุใดจึงต้องออกคำสั่งนี้

ตอบ : เนื่องจากเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาไม่ได้รวมถึงการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือ แบบ Hotel Isolation และไม่ได้มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะดังกล่าวไว้ รูปแบบการรักษาตัวแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation เกิดขึ้นโดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ

เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ก็ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิม และที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรกแต่อย่างใด

ดังนั้น เพื่อเป็นการช่วยเหลือ บรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่จะเกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ.จึงหารือกับภาคธุรกิจ โดยตกลงให้ออกคำสั่งนายทะเบียน เพื่ออนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันภัยก็ตาม

 

2.ถ้าสำนักงาน คปภ.ไม่ออกคำสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย

ตอบ : บริษัทอาจจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ได้ เนื่องจากในสัญญากำหนดว่า จะได้รับความคุ้มครองกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล

 

ซึ่งมิได้ครอบคลุมไปถึงการรักษาแบบ HI หรือ CI หรือ Hotel Isolation หากบริษัทพิจารณาจ่ายเคลมกรณีเช่นนี้ไปอาจเป็นการขัดต่อ พ.ร.บ.ประกันชีวิต มาตรา 33 (10) และ พ.ร.บ.ประกันวินาศภัย มาตรา 31 (11) ที่กำหนดว่า ห้ามมิให้บริษัทให้ประโยชน์เป็นพิเศษแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนอกเหนือไปจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย

ดังนั้น เพื่อให้เกิดความชัดเจนและเป็นประโยชน์แก่ผู้เอาประกันภัยภายใต้สถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 จึงเห็นควรต้องมีการออกคำสั่งนี้

 

3.คำสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่?

ตอบ : ชอบด้วยกฎหมายเนื่องจากออกโดยอาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ.2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535

 

4.การจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?

ตอบ : 1.กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก

2.กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเละไม่เกิน 12,000 บาท

3.กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มูครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เก็นวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

 

5.การอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ตามคำสั่งนี้กำหนดเงื่อนไขและให้ความคุ้มครองอย่างไร

ตอบ : กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันภัยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ ซึ่งเข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาแบบ HI หรือ CI หรือ Hotel Isolation ให้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน

• อายุมากกว่า 60 ปี
• โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ
• โรคไตเรื้อรัง
• โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
• โรคหลอดเลือดสมอง
• เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
• ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป)
• ตับแข็ง
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

 

6.การที่เจ็บป่วยแล้วต้องรักษาตัวอยู่ที่บ้านโดยไม่ได้ไปทำงาน เหตุใดจึงไม่สามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ และเหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ กรณีการรักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ได้ทุกกรณี

ตอบ : เนื่องจากเงื่อนไขความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ เป็นการให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่เข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาล

ฉะนั้น การรักษาตัวที่บ้านแบบ HI หรือแบบ Cl หรือแบบ Hotel Isolation จึงไม่สามารถเคลมประกันตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ได้ ซึ่งตามแนวทางเวชปฏิบัติปัจจุบัน ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงหรืออาการปานกลางและผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (ผู้ป่วยกลุ่มสีเหลืองและสีแดง) จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล/สถานพยาบาล

ส่วนการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation เป็นการรักษากลุ่มผู้ป่วยไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง (ผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว) จึงไม่เข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน

อย่างไรก็ตาม จากการประชุมหารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยเห็นตรงกันว่า กรณีที่มีสถานการณ์ ผู้เอาประกันภัยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และมีปัจจัยเสี่ยงตามแนวทางเวชปฏิบัติ กรมการแพทย์ ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาพยาบาล แบบ HI แบบ Cl หรือแบบ Hotel Isolation จึงเห็นสมควรให้ช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยให้ได้รับความคุ้มครอง ถือเสมือนการรักษาเป็นผู้ป่วย ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

 

7.คำสั่งนี้ ตามข้อ 5 ระบุกลุ่มผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง หมายความว่าต้องมีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวครบทุกข้อหรือไม่ และจำกัดเฉพาะ 9 กรณีเท่านั้นหรือไม่?

ตอบ : ในคำสั่งตามข้อ 5 ได้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้ โดยมีปัจจัยเสี่ยงเพียงข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องครบทุกข้อ

 

8.หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 การรักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation มีอะไรบ้าง?

ตอบ : หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล/ ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์/ใบเสร็จรับเงิน/ใบแจ้งหนี้ เป็นต้น

นอกจากนี้ กรณีที่ต้องการได้รับการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามคำสั่งข้อ 5 นั้น จำเป็นต้องมีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR ด้วย

 

9.หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฏิบัติตามคำสั่งนี้ จะทำได้หรือไม่

ตอบ : บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคำสั่งๆ เนื่องจากการออกคำสั่งนี้เป็นการใช้อำนาจของนายทะเบียนประกันภัยตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต/วินาศภัย หากฝ่าฝืนคำสั่งดังกล่าวย่อมเป็นความผิด ซึ่งมีระวางโทษ ปรับไม่เกิน 300,000 บาทหรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกิน 500,000 บาท และปรับรายวันวันละไม่เกิน 20,000 บาท

 

10.เหตุใดคำสั่งนี้จึงให้ใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้องตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565 เท่านั้น ?

ตอบ : 1.การรักษาต้องปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและความรุนแรงของโรค

2.คำสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน เพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพในปัจจุบันไม่ได้คุ้มครองกรณีการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation

3.คำสั่งนี้จำเป็นต้องมีความยืดหยุ่นและเร่งออกมาใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหาทั้งนี้ หากมีความจำเป็นต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุง เงื่อนไขคำสั่งเพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน สำนักงาน คปภ.พร้อมจะดำเนินการในทันที

 

11.ถ้ามีประกันภัยโควิด-19 แบบ "เจอ จ่าย จบ" ต่อมาติดเชื้อโควิดแล้วเข้าสู่ระบบการรักษาแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคำสั่งนี้จึงไม่ครอบคลุมถึง?

ตอบ : กรณีประกันภัยโควิด-19 แบบ "เจอ จ่าย จบ" ที่ไม่ได้มีข้อตกลงความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก

ถ้ามีหลักฐานซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์โดยวิธี RT-PCR บริษัทประกันภัยต้องจ่ายจำนวนเงินตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย

ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะอ้างว่าเป็นการรักษาแบบ HI แบบ Cl หรือแบบ Hotel Isolation แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคำสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว

 

12.บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้เพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่?

ตอบ : คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนดได้

 

13.ประกันภัยโควิด-19 ที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของคำสั่งนี้?

ตอบ : คำสั่งฯ ที่ 5/2565 และ 6/2565 กำหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึก สลักหลัง ข้อตกลง คุ้มครอง หรือ เอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อโควิด-19 ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคำสั่งนี้ทั้งหมด

 

14.หากมีข้อสงสัยหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเกี่ยวกับประกันภัยโควิด จะสามารถสอบถามหรือแจ้งที่ใด?

ตอบ : สอบถามได้ที่สำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัด ได้ทั่วประเทศ หรือ สายด่วน คปภ. 1186 หรือ ไลน์ @oicconnect

 

CR : สำนักงาน คปภ.