อัปเดต “ประกันโควิด” รักษาแบบ HI - CI - Hotel Isolation แบบไหน “เคลมประกัน” ได้ ?

หลังจากที่กระทรวงสาธารณสุข ประกาศเริ่มสิทธิ "UCEP Plus" สำหรับผู้ป่วยโควิด-19 ตั้งแต่วันที่ 16 มี.ค. ที่ผ่านมา ตามที่ ครม.เห็นชอบหลักเกณฑ์เบิกจ่าย ผู้ป่วยสีเหลืองและสีแดงตามเกณฑ์ที่ สพฉ.กำหนด เข้ารักษาได้ทุกที่ ส่วนผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวรักษาฟรีที่สถานพยาบาลในเครือข่ายสิทธิบัตรทองหรือประกันสังคม 

ช่วงนี้เป็นรอยต่อของหลักเกณฑ์ต่างๆ กำลังปรับเปลี่ยนตามนโนบายของรัฐ รวมถึงหลักเกณฑ์ของการ "เคลมประกันโควิด" ด้วย การปรับเกณฑ์ต่างๆ อย่างต่อเนื่องทำให้หลายคนเริ่มสับสนว่าในกรณีติดโควิด-19 ขณะที่ยังมีกรมธรรม์โควิดอยู่ โดยเฉพาะการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation กรณีไหนสามารถเคลมประกันได้บ้าง ? 

ล่าสุด คปภ. ให้บริษัทประกันอนุโลมจ่าย “ค่ารักษาพยาบาล-ค่าชดเชยรายวัน/รายได้” เพื่อลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิด เตรียมออกเป็นคำสั่งนายทะเบียนฯ มีผลบังคับใช้ต่อไป

•  ป่วยโควิดและยังมีประกันโควิดอยู่ เคลมประกันในกรณีไหนได้บ้าง ? 

สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกับสมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชนอย่างต่อเนื่อง เพื่อร่วมกันพิจารณาเกี่ยวกับการอนุโลมให้มีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation ซึ่งจากผลการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่ายดังกล่าว ได้ข้อยุติร่วมกันใน 2 ประเด็น โดยให้มีการอนุโลมการจ่าย ดังนี้ 

1. การจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation โดยแบ่งออกเป็นกรณีต่างๆ ดังนี้

- กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว 

ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หรือกรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมี

- กรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว

 ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท 

- กรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน 

ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

2. การจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation จะอนุโลมการจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ เฉพาะกรณีผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งมีผลตรวจโดยวิธี RT-PCR และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้ 

อายุมากกว่า 60 ปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. จะนำหลักเกณฑ์นี้ออกเป็นคำสั่งนายทะเบียนเพื่อให้มีผลบังคับใช้ต่อไป โดยจะมีผลบังคับใช้เป็นเวลา 2 เดือน และจะติดตามพิจารณาทบทวนหลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นระยะๆ ต่อไป

----------------------------------

อ้างอิง: คปภ., รัฐบาลไทย