สุขภาพ เศรษฐศาสตร์ และอนาคตกัญชาทางการแพทย์

พระราชบัญญัตยาเสพติดให้โทษ (ฉบับที่ 7) พ.ศ. 2562 มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 18 กุมภาพันธ์ 2562 เป็นการเปิดโอกาสให้สามารถนํากัญชาและพืชกระท่อมไปทําการศึกษาวิจัยและพัฒนาเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ และสามารถนําไปใช้ในการรักษาโรคภายใต้การดูแลและควบคุมของแพทย์ได้

จนถึงขณะนี้ ประเด็นกัญชาก็ยังเป็นทั้งความหวัง คำถาม และความท้าทายของสังคมไทย และมักนำไปสู่ข้อถกเถียงใหม่ๆ อยู่บ่อยครั้งเมื่อหยิบประเด็นแวดล้อมเกี่ยวกับกัญชาขึ้นมาพูดคุย        

ปฏิเสธไม่ได้ว่า การอนุญาตให้ใช้กัญชาในทางการแพทย์ ย่อมนํามาซึ่งประโยชน์และผลกระทบทั้งด้านบวกและลบ ขึ้นกับการกําหนดรายละเอียดของมาตรการในทางปฏิบัติ ซึ่งองค์กรภาครัฐในฐานะผู้กําหนดและปฏิบัติตามกฎหมายจะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ

กัญชาทางการแพทย์

รายงานวิจัยเชิงสังเคราะห์เพื่อประเมินผลกระทบทางสุขภาพและเศรษฐศาสตร์ของกัญชาทางการแพทย์ในประเทศไทย โดย ดร.ทพญ.กนิษฐา บุญธรรมเจริญ สํานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศและทีมนักวิจัยจากคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากรร่วมกับ มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.)โดยการสนับสนุนของ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) พบว่า กัญชาเป็นพืชที่มีคุณสมบัติในการรักษาโรคที่มีการใช้ในรูปแบบยาสมุนไพร และยาพื้นบ้าน

โดยมีรายงานการใช้ประโยชน์ของกัญชาในประวัติศาสตร์ของสาธารณรัฐประชาชนจีน และในหลายพื้นที่ทั่วโลก ก่อนที่จะมีการออกกฎหมายเพื่อควบคุมการใช้เนื่องจากตระหนักถึงผลกระทบทางสุขภาพ โดยเฉพาะผลด้านการเสพติดและผลกระทบทางสาธารณสุขที่เกิดจากการใช้กัญชา

ข้อตกลงจาก the Single Convention of the United Nations ในปี 1961 จัดกัญชาทั้งในรูปแบบของสมุนไพร เรซิ่น และสารสกัดอยู่ในกลุ่มยาเสพย์ติดให้โทษประเภท 1 และประเภท 4 ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมามีการเคลื่อนไหวเพื่อสนับสนุนการอนุญาตใช้กัญชา อาทิ สหรัฐอเมริกา แคนาดา และอุรุกวัย ยังพบมีการอนุญาตใช้กัญชาทางการแพทย์เพิ่มมากขึ้นในทวีปยุโรปและโอเชียเนีย และมีการเริ่มอนุญาตใช้ในทวีปเอเชีย แอฟริกา และอเมริกาใต้ โดยการนำเข้ากัญชาจากแคนาดา และเนเธอร์แลนด์

จากการที่กัญชาจัดอยู่ในกลุ่มสารเสพติดเป็นระยะเวลานานส่งผลต่อการศึกษาวิจัยทั้งทางคลินิกเพื่อพิสูจน์ฤทธิ์ทางการรักษาของสารสําคัญ อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการใช้กัญชาในการรักษาและผลกระทบทางด้านทางด้านสาธารณสุขที่เกิดจากการออกกฎหมายอนุญาตใช้กัญชา

ปัจจัยสะท้อนระดับความเสรีของการอนุญาตใช้กัญชามีหลากหลาย เช่น การอนุญาตให้ใช้กัญชาในรูปแบบยาแผนโบราณโดยในหลายประเทศทั่วโลกมีการใช้กัญชาในรูปแบบสมุนไพรเป็นยาพื้นบ้านเช่นเดียวกับประเทศไทยมาตั้งแต่ในอดีต

 

ผลิตภัณฑ์กัญชา

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมามีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับนโยบายอนุญาตใช้ทางการแพทย์ในรูปแบบยาเตรียมที่แตกต่างกัน โดยสามารถแบ่งรูปแบบผลิตภัณฑ์ได้เป็น 3 รูปแบบ คือ การใช้ประโยชน์จากพืชกัญชาโดยตรงเช่น การใช้กัญชาในรูปแบบสมุนไพร การใช้สารสกัดกัญชา ซึ่งรวมถึงการสกัดกัญชาในทุกรูปแบบ ส่วนใหญ่จะเป็นการสกัดกัญชาโดยใช้สารระเหยเพื่อผลิตน้ำมันกัญชา และการใช้สารสังเคราะห์

องค์ประกอบสําคัญ 2 ด้านที่จําเป็นต้องใช้ในการกํากับควบคุมการใช้กฎหมายกัญชาทางการแพทย์ ได้แก่ การกระจายกัญชาทางการแพทย์ และระเบียบวิธีในการอนุญาตใช้กัญชาให้กับผู้ป่วย ซึ่งรวมถึงการเข้าถึงยาโดยผู้ป่วย

ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีการประเมินต้นทุนสําหรับการกํากับควบคุมการใช้กฎหมายกัญชาทางการแพทย์ที่มีทางเลือกหลากหลาย โดยเฉพาะต้นทุนที่เกิดกับผู้ป่วยซึ่งการเข้าถึงยาผ่านทางช่องทางพิเศษ มีแนวโน้มจะเป็นช่องทางที่มีต้นทุนต่อผู้ป่วยสูงที่สุดใช้เวลาในการเข้าถึงยามากที่สุด และการเตรียมยาในรูปแบบตํารับยาทางเภสัชกรรมจะส่งผลให้เกิดต้นทุนต่อผู้ป่วย มากกว่าการเตรียมยาในรูปแบบสมุนไพร

อย่างไรก็ตาม ประเด็นด้านต้นทุนนี้ขึ้นอยู่กับความสามารถของรัฐบาลที่จะชดเชยให้กับประชาชน และการกําหนดคุณภาพของผลิตภัณฑ์ทางเภสัชกรรมที่มีคุณภาพสูงมากย่อมส่งผลต่อต้นทุนที่สูงขึ้นเช่นเดียวกัน

กฎหมายกัญชาทางการแพทย์

อีกหนึ่งประเด็นที่สําคัญที่ต้องพิจารณา คือ ลักษณะของอุตสาหกรรมกัญชาในประเทศ การมีลักษณะอุตสาหกรรมในรูปแบบที่รวมการผลิตไว้ที่ศูนย์กลางอาจนําไปสู่การผูกขาดทางการค้า และส่งผลต่อราคาผลิตภัณฑ์ที่สูงขึ้นเนื่องจากขาดการแข่งขันทางการตลาด ต้นทุนในการบริหารจัดการและกํากับติดตามการปฏิบัติตามตัวบทกฎหมายจะตกเป็นของรัฐบาล แต่มีข้อดีคือช่วยลดการรั่วไหลของผลิตภัณฑ์ยากัญชาทางการแพทย์ สู่การใช้ในทางสันทนาการได้ดีที่สุด

ในทางกลับกันการบริหารจัดการแบบกระจายการจัดการเช่นการยอมให้มีผู้ผลิตภายในประเทศ แล้วเก็บภาษีจะส่งผลต่อประโยชน์ด้านการสร้างรายได้ให้แก่รัฐบาล

 แต่สิ่งที่ต้องมองต่อไปก็คือ ความเข้มงวดของการใช้กฎหมายกัญชาทางการแพทย์ ที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพประชากรทั้งทางตรงและทางอ้อมเนื่องจากองค์ประกอบของกฎหมายอนุญาตใช้กัญชาทาง การแพทย์จากการศึกษาในต่างประเทศ มีความแตกต่างกันเป็นอย่างมาก อาทิ จํานวนกัญชาที่อนุญาตให้ครอบครอง การอนุญาตให้ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลผู้ป่วยปลูกกัญชาที่บ้าน

การลงทะเบียนผู้ป่วยมีทั้งแบบบังคับ และสมัครใจ จํานวนโรคที่อนุญาตให้ใช้กัญชาทางการแพทย์ และกฎระเบียบข้อบังคับโดยรัฐบาลเพื่อกํากับดูแลหน่วยจ่ายยา และที่จําหน่ายกัญชาทางการแพทย์ ฯลฯซึ่งการกํากับดูแลนี้จะส่งผลต่อการเข้าถึงกัญชาทางการแพทย์ของประชาชน

ปัจจัยด้านความเข้มงวดของนโยบายก็สำคัญไม่แพ้กัน เพราะสะท้อนถึงความเสรีของกฎหมาย ของพื้นที่บังคับใช้ได้ในระดับหนึ่ง และยังส่งผลต่อแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงจากนโยบายอนุญาตเฉพาะการใช้เพื่อการรักษาทางการแพทย์เข้าสู่การอนุญาตเพื่อใช้ในทางสันทนาการ

รูปแบบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวเห็นได้ชัดในสหรัฐอเมริกา ซึ่งหลายรัฐมีแนวโน้มอนุญาตให้ใช้กัญชาทางการแพทย์ได้มากขึ้นส่งผลให้ตลาดกัญชาทางการแพทย์ในหลายรัฐมีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว ภายหลังปี ค.ศ. 2009 หลังจากการออกข้อตกลงเกี่ยวกับการละเว้นการแทรกแซงของรัฐบาลกลาง เช่นเดียวกับการเพิ่มความยืดหยุ่นของกฎหมายโดยอนุญาตให้ใช้ในทางสันทนาการได้

การใช้กัญชา

ประเด็นด้านวัตถุประสงค์ของการใช้กัญชา กับแนวโน้มการอนุญาตใช้กัญชาทางการแพทย์ในระยะหลังยังมีความสำคัญมากโดยเฉพาะกรณีอนุญาตให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงกัญชาในช่องทางที่หลากหลายในกรณีที่การกำกับติดตามการใช้นโยบายหละหลวมจะส่งผลให้เกิดเส้นแบ่งที่ไม่ชัดเจนระหว่างการใช้กัญชาทางการแพทย์และใช้ทางสันทนาการ

ซึ่งรูปแบบการใช้กัญชาในประชากรทั้ง 2 กลุ่มย่อมมีความแตกต่างกันดังนั้นความไม่ชัดเจนในการระบุช่องทางการใช้กัญชาของผู้ป่วยย่อมส่งผลต่อการประเมินนโยบายอนุญาตใช้กัญชาซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาเชิงสำรวจเพื่อประเมินวัตถุประสงค์ในการใช้กัญชาก่อนทำการประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่เกิดจากนโยบายอนุญาตใช้กัญชาที่เฉพาะเจาะจง

          

เนื่องจากในบางกรณีกลุ่มประชากรที่ใช้กัญชาทางการแพทย์อาจมีขนาดเล็กเกินกว่า ที่จะส่งผลให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของการใช้กัญชา เมื่อมีการบังคับใช้กฎหมาย

ดังนั้นเพื่อเพิ่มความเข้าใจเกี่ยวกับผลกระทบต่อการใช้สารเสพติดอื่น ที่เกิดจากการใช้กัญชาทางการแพทย์และความสัมพันธ์ระหว่างสารเสพติดอื่นและกัญชาควรมีการวางแผน เพื่อจัดทำงานวิจัยด้านคลินิกและการใช้การศึกษาในรูปแบบ Prospective Cohort มากกว่าการประเมินแบบPanel Study โดยใช้ข้อมูลภาคตัดขวางหลายๆ ปีรวมกัน

นอกจากนี้การที่ประชากรใช้กัญชาในรูปแบบยาพื้นบ้านหรือยาสมุนไพรอยู่แล้ว จะทำให้เกิดความท้าทายในการประเมินผลกระทบจากการใช้นโยบายกัญชาทางการแพทย์เช่นเดียวกับกรณีที่มีการอนุญาต ให้ใช้กัญชาทางการแพทย์ก่อนการใช้กัญชาทางสันทนาการเนื่องจากนโยบายที่เกิดควบคู่ไปกับการใช้ที่มีอยู่ก่อน ส่งผลให้เกิดการปนเปื้อนในประชากรกลุ่มควบคุม

การมีฐานข้อมูลเพื่อกำกับติดตามข้อมูลเกี่ยวกับศูนย์จำหน่ายยาจากกัญชาทางการแพทย์ประวัติการซื้อขายยาความแรงของผลิตภัณฑ์และราคาของผลิตภัณฑ์ตั้งแต่เริ่มบังคับใช้กฎหมายจะเป็นปัจจัยสำคัญต่อการศึกษาแบบแผนการใช้กัญชาในกลุ่มประชากรทั้งในด้านการใช้กัญชาโดยตรง และในด้านการเปลี่ยนแปลงใช้กัญชาควบคู่กับสารเสพติดประเภทอื่นๆโดยเฉพาะในกรณีที่ราคาผลิตภัณฑ์กัญชาลดลงรวมถึงความเข้มข้นของผลิตภัณฑ์เพิ่มขึ้นโดยไม่สามารถควบคุมได้ กำลังกลายเป็นปัญหาสำคัญในประเทศที่มีการเปิดตลาดกัญชาเสรี เช่นสหรัฐอเมริกา

สําหรับนโยบายกัญชาทางการแพทย์การรวมการจัดการที่่ศูนย์กลาง (Centralized Models) ของสาธารณรัฐเช็คหรือในประเทศเนเธอแลนด์จะมีรูปแบบยืดหยุ่นน้อยกว่าที่รัฐกระจายการบริหาร (Distributed Models) ให้เอกชนสามารถเข้าร่วมจัดการกัญชาได้ เช่น ในสหรัฐอเมริกา อิสราเอล หรือแคนาดา

อย่างไรก็ตามเป้าหมายทางนโยบายที่ต้องการให้ประชาชนเข้าถึงกัญชาได้ จําเป็นต้องมีการพิจารณาให้น้ำหนักเปรียบเทียบความเสี่ยง ต่อช่องทางการรับกัญชาทางการแพทย์ไปใช้ในทางสันทนาการ โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาจะเน้นการให้กัญชาทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยในรูปแบบที่พร้อมให้ผู้ป่วยเข้าถึงได้ทั้งจากการจัดต้ังศูนย์กระจายยาและในรูปแบบที่ผู้ผลิตส่งให้แก่ผู้ป่วยโดยตรง ซึ่งเป็นการนําเสนอกัญชาที่สามารถตอบสนองผู้ป่วยได้หลายรูปแบบ

การดําเนินการในรูปแบบดังกล่าวจะมีประเด็นด้านคุณภาพของผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ที่ต้องพิจารณา โดยเฉพาะในประเทศซึ่งมีการกํากับดูแลคุณภาพผลิตภัณฑ์กัญชาทาการแพทย์อย่างหละหลวม และช่องทางการกระจายยาดังกล่าว อาจส่งผลต่อการรั่วไหลของผลิตภัณฑ์ยากัญชาไปสู่ผู้ใช้ในทางสันทนาการได้

ตลาดกัญชาทางการแพทย์

“กัญชาทางการแพทย์”จําเป็นต้องรักษาความยืดหยุ่นให้สมดุลระหว่างการเข้าถึงกัญชาเพื่อใช้ในการรักษาโรคในกลุ่มผู้ป่วยที่มีสิทธิได้รับยาตามที่กฎหมายระบุไว้ซึ่งหมายถึงผลได้ของการอนุญาตใช้กฎหมายกัญชา และการใช้ยากัญชาทางการแพทย์ในกลุ่มผู้ป่วยที่นอกเหนือไปจากกลุ่มโรคที่ได้รับอนุญาตรวมถึงการรั่วไหลของยากัญชาที่ไปสู่การใช้ทางสันทนาการ ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนและสาธารณสุขทั้งหมดนั้นขึ้นอยู่กับการกําหนดมาตรการ การควบคุมกํากับ และระบบข้อมูลเพื่อการเฝ้าระวังและติดตามเพื่อให้มั่นใจได้ว่านโยบายดังกล่าวจะทําให้สังคมไทยได้ประโยชน์สูงสุด และเกิดผลกระทบเชิงลบน้อยที่สุดนั่นเอง

อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาโดยรวมชี้ให้เห็นถึงการเติบโตของตลาดกัญชาทางการแพทย์ในอนาคต โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งซึ่งจากข้อมูลแสดงให้เห็นว่าจํานวนผู้ป่วยที่ใช้สิทธิ์รับยากัญชาทาง การแพทย์ในการรักษาโรคจาก 4 กลุ่มโรคที่ได้รับอนุมัติเมื่อต้นปี 2562 เป็ยผู้ป่วยใน (IPD) โรคมะเร็งเกือบร้อยละ 80

เมื่อพิจารณาด้านเศรษฐศาสตร์โดยการใช้แบบจำลองในมุมมองของสังคมเพื่อวิเคราะห์ต้นทุนและผลลัพธ์ในรูปของตัวเงินของการใช้กัญชาทางการแพทย์แผนปัจจุบันเฉพาะข้อบ่งใช้ที่ได้รับการอนุมัติโดยกำหนดให้ 1 ปีสุขภาวะ (QALYs) เท่ากับรายได้เฉลี่ยต่อหัวประชากร พบว่า การใช้กัญชาเพื่อรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากเคมีบำบัดของผู้ป่วยมะเร็งเป็นข้อบ่งใช้เดียวที่มีความคุ้มค่า เนื่องจากต้นทุนของน้ำมันกัญชาทางการแพทย์มีราคาสูง        

ส่วนการใช้กัญชาในผู้ป่วยกลุ่มโรคที่ไม่มีข้อบ่งใช้ทางการแพทย์ ก็จะมีต้นทุนในการรักษาโรคแทรกซ้อนสูง เนื่องจากผู้ป่วยบางส่วนจะมีการใช้กัญชาทดแทนยาแผนปัจจุบัน เมื่อผู้ป่วยหยุดการใช้ยาแผนปัจจุบัน ในขณะที่ผลของกัญชายังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน จึงทำให้โรคของผู้ป่วยมีโอกาสเป็นมากขึ้นและเกิดโรคแทรกซ้อนได้

นอกจากนี้อาจมีผู้ที่ใช้กัญชาในกรณีอื่นที่ยังไม่ได้รับอนุญาต เช่น การใช้เพื่อสันทนาการ ซึ่งกรณีนี้จะเกิดผลกระทบด้านลบต่อทั้งตัวผู้ใช้กัญชา แะละบุคคลอื่นในสังคมได้

อย่างไรก็ตามการดำเนินนโยบายกัญชาทางการแพทย์ยังมีการดำเนินงานในส่วนของแพทย์แผนไทยด้วย ซึ่งการศึกษานี้ยังไม่ได้นำมารวมไว้ รวมทั้งยังไม่ได้ศึกษาสถานการณ์การใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาจากแหล่งใต้ดินที่อาจมีราคาที่สูงกว่าราคามาตรฐาน  และไม่ได้รวมถึงรายได้ของชุมชนหากมีการเปิดเสรีให้เกษตรกรสามารถปลูกและขายพืชกัญชา รวมถึงการส่งออก

เพื่อเป็นการประเมินผลกระทบของนโยบายกัญชาทางการแพทย์ให้ครอบคลุมจึงควรมีการขยายการศึกษาเพื่อให้ครอบคลุมการดำเนินงานของนโยบายในทุกภาคส่วน ก่อนนำผลมาใช้ในการตัดสินใจต่อไป.