ข้อห่วงใยเกี่ยวกับร่าง พ.ร.บ.สุขภาพปฐมภูมิ

จะต้องพิจารณาผ่านร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ภายในสิ้นเดือน ก.พ. 2562 แต่ดูเหมือนประเด็นข้อห่วงใยที่เคยเขียนลง นสพ. เมื่อไม่กี่เดือนที่แล้วยังไม่ได้รับการแก้ไขแต่อย่างใด

อ่าน ร่าง พ.ร.บ. สุขภาพปฐมภูมิ พศ... แล้วให้ความสำคัญกับมาตรา 5 คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิ มากที่สุด เพราะเป็นการกำหนดสัดส่วนของคณะกรรมการ รวม 25 คน รมต. สาธารณสุข จำนวน 1 คน กรรมการโดยตำแหน่งจากปลัดกระทรวงและเลขาธิการหน่วยงานจำนวน 8 คน 1ใน 8 คนคือเลขาธิการ สปสช. กรรมการผู้แทน อปท. จำนวน 4 คน กรรมการผู้แทนหน่วยบริการปฐมภูมิ 4 คน ประกอบด้วยผู้แทน รพ.สต. หน่วยบริการสังกัด กระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข และภาคเอกชน กรรมการผู้แทนสาธารณสุขจังหวัด สาธารณสุขอำเภอ อสม. อสส. รวม 4 คน กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิ 2 คน รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข และข้าราชการ กระทรวงสาธารณสุข จำนวน 2 คน จะเห็นได้ว่าผู้แทนหน่วยบริการ มีเพียง 4 คนจากทั้งหมด 25 คน ซึ่งถือว่าเป็นสัดส่วนที่น้อยมาก เพราะเป็นฝ่ายผู้ให้บริการที่แท้จริงที่ควรจะมีปากเสียงมากกว่านี้

เคยแสดงความเห็นหลายครั้งว่า เรื่องสัดส่วนเป็นเรื่องต้องคิดถึงเหตุและผล ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับภาคส่วนทั้งหลายที่ต้องการเข้ามานั่งในบอร์ด เคยแม้กระทั่งเทียบเคียงกับบอร์ดสำนักงานประกันสังคม ที่ฝ่ายลูกจ้าง กับฝ่ายนายจ้างเท่ากันเสมอ แม้จะมีการแก้ไขเพิ่มเติม แต่เรื่องสัดส่วนไม่เคยเปลี่ยน อย่าคิดว่ากรรมการผู้แทนทุกคนจะมีวัตถุประสงค์เดียวกัน เพราะการเป็นผู้แทนของแต่ละภาคส่วนก็ต้องคำนึงถึงประโยชน์ของภาคส่วนที่ตนเป็นผู้แทน ไม่เช่นนั้นจะเข้ามาทำไม

มีความเห็นว่าสัดส่วนผู้แทนที่ไม่ได้มาจากหน่วยบริการควรจะลดลงเหลือแค่ 4 คน หรือไม่เช่นนั้น ผู้แทนหน่วยบริการก็ต้องเพิ่มเป็น 8 คนให้เท่าๆกัน อย่าไปคิดแค่ ไม่เป็นไร ช่วยๆกัน เพราะเวลาตัดสินในเรื่องที่เห็นต่างอาจต้องมีการลงคะแนนเสียง อย่าให้ประวัติศาสตร์ซ้ำรอยเหมือน บอร์ด สปสช. ที่ฝ่ายหน่วยบริการถูกมัดมือชกตลอดเวลาแม้ว่าจะไม่มีผู้แทนจากองค์กรพัฒนาเอกชนชัดๆเข้ามานั่งเหมือนบอร์ด สปสช. แต่ผู้แทนที่ไม่ได้มาจากหน่วยบริการนั้นก็ไม่ต่างจากแนวร่วม ฝากคิดให้ดีๆ

คณะกรรมการเป็นหัวใจของระบบนี้ เพราะเป็นบอร์ดใหญ่ที่มีขอบเขตอำนาจกว้างขวาง และมีอำนาจตั้งคณะอนุกรรมการได้อีกตามความจำเป็น ปัญหาก็คือ แม้มองเผินๆ เหมือนว่าครอบคลุมหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพอย่างครบถ้วนตั้งแต่ระดับล่างคือผู้แทนหน่วยบริการจนถึงระดับสูงที่เป็นผู้แทนกระทรวง แต่ถ้ามองลึกๆ แล้วคณะกรรมการนี้ประกอบด้วยบุคคลที่เป็นผู้แทนแค่ 2 ฝ่าย คือฝ่ายผู้ให้บริการกับฝ่ายผู้ที่ไม่ได้ให้บริการ ในการปฏิบัติงาน หน่วยบริการเป็นหน่วยที่ปฏิบัติหน้าที่จริงในการให้บริการดูแลรักษาประชาชนผู้ใช้บริการ ส่วนฝ่ายที่ไม่ได้ให้บริการนั้น คงต้องทำหน้าที่ปกป้องผลประโยชน์ในฐานะผู้แทนของกลุ่มต่างๆ ลักษณะโครงสร้างคณะกรรมการเช่นนี้มักจะมีปัญหาในการทำงาน เพราะกลุ่มที่ไม่ได้ให้บริการมักจะคาดหวังให้กลุ่มที่ตนเป็นผู้แทนได้รับบริการอย่างดีและดีมากขึ้นเรื่อยๆ ในขณะที่ฝ่ายผู้ให้บริการจะปฏิบัติหน้าที่อย่างมีขอบเขตภายใต้ทรัพยากรที่มีอย่างจำกัด

ถ้าฝ่ายที่ไม่ได้ให้บริการเป็นเจ้าของทรัพยากร และสามารถส่งมอบให้ฝ่ายผู้ให้บริการได้ตามความต้องการตามภารกิจ งานมักมีปัญหาน้อย แต่ถ้าฝ่ายที่ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการก็ไม่มีทรัพยากร แต่มีความต้องการได้รับบริการที่ดี อย่างนี้ฝ่ายผู้ให้บริการจะเกิดปัญหาทันทีเมื่อเกิดข้อจำกัดในเรื่องทรัพยากร โครงสร้างแบบนี้จะไม่มีการแลกเปลี่ยนระหว่าง 2 ฝ่าย เพราะไม่ใช่เรื่องต่างตอบแทน แต่เป็นเรื่องที่ฝ่ายหนึ่งมีอำนาจเหนือกว่าอีกฝ่ายหนึ่ง ยิ่งจำนวนผู้แทนฝ่ายผู้ให้บริการมีน้อยกว่าฝ่ายที่ไม่ได้ให้บริการ ก็ยิ่งเสียเปรียบในการเจรจาต่อรอง หากต้องออกเสียงลงมติในเรื่องใด ก็มีโอกาสเป็นเสียงข้างน้อยสูงมาก ปัญหาจะเกิดขึ้นแน่นอน ถ้าไม่สามารถให้บริการได้ตามภารกิจ แล้วใครจะรับผิดชอบ ไปๆ มาๆ จะเหมือนโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ฝ่ายผู้ให้บริการต้องควักเนื้อเอาเงินบำรุงมาใช้ เพื่อให้บริการจนอยู่ในสภาพสิ้นเนื้อประดาตัว เป็นสภาวะล้มละลายทางการเงินหนี้สินล้นพ้นตัว ถ้าจำนวนกรรมการฝ่ายผู้ให้บริการกับฝ่ายผู้ไม่ได้ให้บริการมีจำนวนเท่ากัน อย่างนี้น่าจะเป็นธรรมมากกว่า

ปัญหาใหญ่อีกปัญหาหนึ่งคือการทับซ้อนการทำงานในโครงสร้างตาม ร่าง พ.ร.บ. ฉบับนี้ เพราะเป็นการรวมเอาทั้งระบบสร้างเสริมสุขภาพและระบบการรักษาพยาบาลเข้าด้วยกัน บุคคลากรที่เกี่ยวข้องมีตั้งแต่ระดับอาสาสมัครสาธารณสุข สาธารณสุขชุมชน พยาบาลและบุคคลากรทางการแพทย์ต่างๆ จนถึงแพทย์เวชศาสตร์ชุมชน ในขณะที่หน่วยบริการก็พยายามครอบคลุมภาคเอกชนที่จะดึงเข้ามาเป็นหุ้นส่วนในการให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ ความไม่ชัดเจนในโครงสร้างนี้จะทำให้เกิดความขัดแย้งมหาศาล เพราะบุคคลากรที่เป็นนักวิชาชีพจะมี 2 บทบาท คือ บทบาทในฐานะผู้มีวิชาชีพตามกฎหมายเฉพาะของตน และบทบาทในฐานะที่เป็นผู้ให้บริการร่วม ยิ่งเอาเอกชนมาร่วมด้วย ยิ่งยุ่งยากมากขึ้น เพราะงานบริการทางการแพทย์และสุขภาพของเอกชนนั้นเป็นธุรกิจ ทุกการปฏิบัติการย่อมต้องคำนึงถึงผลตอบแทนที่คุ้มค่ากับต้นทุนค่าใช้จ่าย เพราะหากผิดพลาดต้องรับผิดชอบเอง ไม่เหมือนภาครัฐที่ค่าใช้จ่ายมาจากงบประมาณจากรัฐบาล

อีกเรื่องที่ต้องคิดมากๆ ก็คือเรื่องความรับผิดและการรับโทษที่กำหนดให้หน่วยบริการและบุคคลากรที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการต้องรับผิด ทั้งในฐานละเมิดและความผิดทางการปกครอง หากเป็นการให้บริการที่รัฐเป็นผู้รับผิดชอบเพราะเป็นเรื่องนโยบายเพื่อให้สอดคล้องกับรัฐธรรมนูญความผิดพลาดจากการปฏิบัติหน้าที่ของบุคคลากรก็ควรเป็นไปตามระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน แต่ถ้าเป็นเอกชนก็อาจเป็นเรื่องความรับผิดทางสัญญา เพราะเอาระเบียบบริหารราชการแผ่นดินมาบังคับกับเอกชนไม่ได้

เหนือสิ่งอื่นใด ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ไม่ได้กำหนดขอบเขตความรับผิดของผู้รับบริการด้วย เพราะย่อมเป็นไปไม่ได้ที่ผู้ให้บริการจะให้บริการได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยไม่ได้รับข้อมูลและความร่วมมือจากประชาชนผู้รับบริการ ซึ่งจะกลายเป็นว่าผู้รับบริการไม่ต้องรับผิดชอบไม่ว่าจะให้ข้อมูลไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน ให้เป็นบางส่วน หรือแม้กระทั่งข้อมูลอันเป็นเท็จ ทั้งนี้ยังไม่รวมพฤติกรรมของผู้รับบริการที่ออกไปในทางก้าวร้าวเมื่อไม่ได้รับบริการที่ถูกใจ พอใจ จากความคาดหวังที่ไม่ได้ตามที่หวัง เป็นจุดอ่อนที่ผู้ร่างไม่ได้คิดเพื่อป้องกัน ทั้งๆที่ปัญหาเหล่านี้เกิดขึ้นแล้วเกิดขึ้นอีก ซ้ำซาก ถึงเป็นเรื่องฟ้องร้องดำเนินคดีขึ้นโรงขึ้นศาล

ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้มีจุดอ่อนมากมายจารนัยไม่หมด มีผู้เกี่ยวข้องมากมายจากผู้ใช้วิชาชีพทางการแพทย์ ความซับซ้อนของการให้บริการที่ข้ามวิชาชีพก็ดี ขอบเขตข้อกำหนดในแต่ละวิชาชีพก็ดี วิธีการจัดสรรงบประมาณที่หลากหลายแหล่งตั้งแต่กองทุน สปสช. กองทุนประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ กองทุน อปท. จะจัดสรรกันอย่างไร ในที่สุดก็จะกลายเป็นแกงโฮ๊ะ ยำใหญ่ หรือต้มจับฉ่าย

เชื่อเหลือเกินว่า หากมีปัญหาที่จะต้องรับผิดชอบในเรื่องการให้บริการ ก็คงจะโยนกันไปโยนกันมา และนี่จะเป็นปัญหาเรื่องการให้ความเป็นธรรมกับผู้ให้บริการและมีผลกระทบไปถึงผู้รับบริการอย่างไม่ต้องสงสัย ร่างกฎหมายระบบสุขภาพปฐมภูมิฉบับนี้ จะสร้างระบบปฐมภูมิที่วุ่นวาย