กูรูเฉลยแล้ว! ทำไมอินฟลูดัง ผ่าไส้ติ่งแล้วเคลมประกันไม่ได้

กลายเป็นประเด็นที่สังคมจับจ้องขึ้นมาทันที เมื่อ กะทิ กะทิยา หรือ กะทิ หิ้วหวี หรือที่ใครหลายคนรู้จักจาก Miss Keemao 2023 (มิสขี้เมา) อินฟลูเอนเซอร์ได้ออกมาไลฟ์ ผ่าน TikTok หลังจากเข้าโรงพยาบาลเพราะต้องผ่าไส้ติ่งอักเสบ และต้องชำระค่ารักษาพยาบาลกว่า 190,000 บาท เนื่องจากติดต่อเคลมกับประกัน แต่ไม่สามารถเคลมได้

ล่าสุด บรรยง วิทยวีรศักดิ์ อดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (Asia Pacific Financial Services Association) และอดีตนายกสมาคมตัวแทนและที่ปรึกษาการเงิน (Thaifa)​ ผู้ที่เป็นกูรูวงการประกันชีวิต ได้โพสข้อความผ่านเฟซบุ๊กชื่อ บรรยง วิทยวีรศักดิ์ ในกรณีดังกล่าวไว้อย่างละเอียดยิบ ดังนี้ 

อินฟลูชื่อดังผ่าไส้ติ่ง แต่เคลมประกันไม่ได้ อ้างรอสืบประวัติ วันนี้มีเฉลย

ข่าวจากทีวีพูล พาดหัวว่า “ชาวเน็ตงง! อินฟลูชื่อดังผ่าไส้ติ่ง แต่เคลมประกันไม่ได้ อ้างรอสืบประวัติ สรุปเป็นหนี้เกือบ 2 แสน”

เนื้อข่าวบอกว่า อินฟลูเอนเซอร์ท่านนี้ป่วยเป็นไส้ติ่ง ก่อนเข้ารักษา ได้โทรถามตัวแทนประกัน ก็บอกว่าไม่ต้องสำรองจ่าย สามารถเข้าแอดมิดได้เพราะการเป็นไส้ติ่ง ไม่ใช่โรคติดต่อ การเป็นไส้ติ่งคล้ายกับอุบัติเหตุที่อยู่ ๆ ก็เป็นได้

อย่างไรก็ตาม ก่อนหน้านี้ ในวันที่ 3 กันยายน 2566 ลูกค้ามีอาการเท้าบวมซึ่งแพทย์ก็ระบุว่า เป็นเรื่องปกติ สำหรับคนที่ใช้เท้าบ่อยและใส่ส้นสูงทั้งวัน ทางลูกค้าก็ส่งบัตรประกันไปและสำรองจ่ายเงินตามปกติ ซึ่งค่ารักษาครั้งนั้นประมาณ 2,000 บาท

ผมในฐานะที่ทำงานในธุรกิจประกันชีวิตมายาวนาน พออ่านเนื้อข่าวก็พอจับประเด็นได้ว่าเกิดอะไรขึ้น จึงขอใช้ความรู้ในธุรกิจประกันชีวิต มาอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้น ดังนี้

ธุรกิจประกันชีวิตวางอยู่บนหลักการ ที่ทั้งบริษัทประกันชีวิตและลูกค้าต้องมีความซื่อสัตย์ต่อกันอย่างยิ่งยวด หมายความว่าถ้าลูกค้าแถลงข้อเท็จจริงทั้งหมด ไม่ปกปิดข้อมูลเรื่องสุขภาพ หากมีอะไรเกิดขึ้นหลังจากทำประกันชีวิตไปแล้ว บริษัทก็พร้อมจะรับผิดชอบทุกอย่าง นี่คือหลักการที่เหมือนกันทุกประเทศ

อย่างไรก็ดี ในการทำประกันสุขภาพนั้น บริษัทไม่สามารถตรวจสุขภาพทุกรายโดยละเอียด หรือไปตรวจสอบประวัติของลูกค้าจากทุกโรงพยาบาล ซึ่งเป็นไปไม่ได้  จึงใช้หลักการว่า ให้ลูกค้าเป็นผู้แถลงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ และถ้าไม่มีอะไรน่าสงสัย บริษัทจะเชื่อถือสิ่งที่แถลงมา (ถ้ามีอะไรสงสัย เช่นอ้วนไป ผอมไป หรือเคยผ่าตัดเนื้องอก อาจมีการเรียกตรวจสุขภาพเพิ่ม) แต่มีเงื่อนไขว่าถ้าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริงที่มีนัยสำคัญ บริษัทมีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาได้ โดยเฉพาะในสองปีแรกที่ทำประกัน

ในทางกฎหมายเรียกว่าสัญญาเป็นโมฆียะ กล่าวคือถ้าไม่มีความซื่อสัตย์ต่อกัน บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญา และมีผลให้สัญญาไม่มีผลบังคับ ย้อนหลังไปถึงวันที่เริ่มทำ

สำหรับโรคที่มีนัยสำคัญต่อสุขภาพในอนาคต ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ การพบก้อนเนื้อในร่างกาย เป็นต้น แต่ไม่ใช่พวกโรคไข้หวัด ตาแดง หรืออาการอื่นๆ ที่เป็นแล้วหายขาด อันนั้นถือว่าไม่มีนัยสำคัญต่อสุขภาพ ไม่ต้องแถลงก็ได้

อย่างไรก็ตาม หากบริษัทมีการบอกล้างสัญญาเนื่องจากลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทจะคืนเงินที่เรียกว่า “ค่าไถ่ถอนกรมธรรม์ประกันภัย” เป็นเบี้ยประกันทั้งหมดที่ลูกค้าจ่ายมา หักด้วยค่าใช้จ่ายในการดำเนินบางส่วน เช่น ค่าใช้จ่ายในการพิจารณารับประกันและค่าอากรแสตมป์ เป็นต้น

หลายคนอาจจะสงสัยว่า ก็ในข่าวบอกว่าลูกค้าเป็นไส้ติ่ง ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ไม่เคยเป็นมาก่อน แล้วบริษัทจะบอกเลิกสัญญาดื้อๆได้อย่างไร

คำตอบคือ ได้ ถ้าลูกค้าป่วยด้วยโรคที่มีนัยสำคัญก่อนทำประกันชีวิต แล้วไม่ได้แจ้ง บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้

ถ้าสังเกตุดีๆ ในเนื้อข่าวบอกว่า ก่อนหน้าที่จะผ่าตัดไส้ติ่งหนึ่งเดือน ลูกค้าได้ไปพบแพทย์ด้วยอาการเท้าบวม ถึงแม้แพทย์จะบอกว่าเดินมากและใส่รองเท้าส้นสูง แต่ในทางการแพทย์ สามารถมองในอีกแง่หนึ่งคือ อาจจะเกิดจากโรคหัวใจหรือโรคไตได้

ถ้าเท้าบวมจากการเดินมาก อันนี้ไม่ถือเป็นการปกปิดข้อเท็จจริง แต่ถ้าเท้าบวมจากโรคหัวใจ และมีประวัติว่าลูกค้าเป็นมาก่อน อันนี้เป็นประเด็น ที่จะทำให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้ แต่ถ้าลูกค้าไม่มีประวัติการรักษามาก่อน บริษัทต้องรับผิดชอบครับ

หลายคนอาจจะสงสัยว่า ต่อให้ลูกค้ามีประวัติโรคหัวใจมาก่อน แต่เรื่องที่ลูกค้าต้องการจะเคลม มันเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ไม่มีประวัติมาก่อน ไม่ได้เกี่ยวกับหัวใจ จะหาเรื่องไม่จ่ายได้อย่างไร

กลับมาที่หลักการความซื่อสัตย์ต่อกันอย่างยิ่งยวด หมายความว่า ถ้าในวันแรกที่ลูกค้าสมัครทำประกันชีวิต แล้วแจ้งบริษัทประกันตามตรงว่า มีประวัติรักษาโรคหัวใจมาก่อน หากบริษัททราบ ย่อมต้องตอบปฏิเสธ ไม่รับเข้าเป็นลูกค้า สัญญาก็คงจะไม่เกิดขึ้นตั้งแต่วันนั้น แต่เมื่อรู้ภายหลัง บริษัทก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ภายในสองปีนับ จากวันที่อนุมัติกรมธรรม์ (ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 วรรคแรก)

ดังนั้น หากมีการปกปิดข้อเท็จจริงแล้ว ต่อมาลูกค้าเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ ถ้าบริษัทสืบย้อนหลังแล้วพบว่า ลูกค้ามีประวัติป่วยด้วยโรคที่มีนัยสำคัญต่อสุขภาพ เช่น โรคมะเร็ง เอดส์หรือโรคไต บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ และหลักการนี้เป็นหลักการที่ใช้กันทั่วโลกครับ

การที่ตัวแทนประกันชีวิตไปบอกลูกค้าว่า โรคไส้ติ่งอักเสบเป็นโรคที่เกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน ไม่มีประวัติมาก่อน น่าจะเบิกได้ ก็ต้องใส่หมายเหตุว่า “ถ้าก่อนทำประกันชีวิต คุณไม่มีประวัติสุขภาพที่มีนัยสำคัญมาก่อนด้วย”

โดยทั่วไป หลังสมัครทำประกันชีวิตไปแล้วสองปี บริษัทมักไม่สืบแล้วว่า คุณมีประวัติเป็นโรคอะไรมาก่อน อย่างไรก็ตาม ถ้าแพทย์ผู้รักษา เขียนในใบเคลมไว้อย่างชัดเจนว่าลูกค้าเป็นโรคนี้ก่อนทำประกันสุขภาพ บริษัทก็มีสิทธิ์ยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพได้ แต่ไม่สามารถบอกล้างสัญญาประกันชีวิตหลังสองปีได้ ถึงแม้ว่าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง

ในเนื้อข่าวบอกว่า อินฟลูเอนเซอร์ท่านนี้ ตัดพ้อว่าถ้าทำประกันแล้วเบิกไม่ได้ จะทำไปทำไม ขอชี้แจงเรื่องนี้ ดังนี้

1. ในกรณีนี้ บริษัทยังไม่ได้ปฏิเสธการจ่ายสินไหม แต่ขอตรวจสอบประวัติสุขภาพให้ชัดเจนก่อน เพียงแต่ยังไม่สามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลม (Cashless service)ได้ ลูกค้าต้องสำรองเงินไปก่อน

2. ทุกบริษัทประกันชีวิต จะแจ้งว่าสิทธิ์แฟกซ์เคลมเป็นบริการเสริม ที่ไม่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ ในกรมธรรม์จะเขียนเพียงว่า หากเจ็บป่วย หลังจากบริษัทตรวจ สอบข้อเท็จจริงว่าถูกต้องตามเงื่อนไขแล้ว บริษัทจะจ่ายสินไหม 

นั่นหมายความว่า ถ้าข้อเท็จจริงชัดเจนทันที บริษัทก็จะจ่ายสินไหมผ่านไปที่โรงพยาบาลโดยตรง แต่ถ้ายังไม่ชัดเจน ลูกค้าต้องออกเงินไปก่อน เมื่อบริษัทได้ข้อมูลครบถ้วนแล้ว บริษัทค่อยจ่ายเงินค่ารักษาคืนให้ลูกค้า ตามสิทธิ์ที่พึงมีในกรมธรรม์

ในเคสนี้ ก็ขอให้ลูกค้ามั่นใจได้ว่า ถ้าเราไม่ได้ปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทไม่สามารถหาหลักฐานที่เป็นลายลักษณ์อักษรว่า เราเคยป่วยมาก่อนได้ บริษัทต้องรับผิดชอบในการจ่ายสินไหมครับ

แต่ถ้าบริษัทไปเจอหลักฐานว่า เราเคยรักษาโรคหัวใจมาก่อน หรือแพทย์เขียนในประวัติผู้ป่วยก่อนหน้านี้ว่า มีอาการหัวใจเต้นผิดปกติ ถึงแม้จะยังไม่ได้ให้ยาโรคหัวใจมา ก็อาจเป็นเหตุให้บริษัทประกันบอกล้างสัญญาได้ ดังนั้น ตอนทำสัญญาประกันภัย ถ้ามีประวัติสุขภาพในโรงพยาบาลแล้ว ต้องบอกผู้ขายให้หมดครับ

การทำประกันสุขภาพ จึงต้องรีบทำในขณะที่มีสุขภาพแข็งแรง หากป่วยหลังจากทำประกันแล้ว บริษัทไม่มีสิทธิ์บิดพลิ้ว ต้องรับผิดชอบสุขภาพของเราไปตลอดชีวิต แต่ถ้าเรารอให้เจ็บป่วยมาก่อน แล้วมาสมัคร และไม่บอกความจริงกับบริษัท ก็เท่ากับไม่สุจริตต่อกัน แล้วจะให้บริษัทรับผิดชอบการเจ็บป่วยของเราไปตลอดชีวิต ก็คงจะไม่ถูกต้อง

ที่ผ่านมา พอมีข่าวลบเกี่ยวกับเรื่องประกันชีวิต ประกันสุขภาพ มักไม่ค่อยมีคนกล้าออกมาเคลียร์ มาตอบข้อสงสัย อาจเป็นเพราะยังไม่รู้ข้อมูลทางการแพทย์  หรือบางเรื่องขึ้นกับเอกสารที่มาแสดง จึงทำให้ประชาชน มีทัศนคติลบ หรือตั้งข้อสงสัยเกี่ยวกับธรรมาภิบาลในการดำเนินธุรกิจของบริษัทประกันชีวิต

ขอให้เชื่อว่า คงไม่มีบริษัทไหน ที่ตั้งใจตั้งบริษัทขึ้นมาเพื่อโกงโดยเฉพาะ ถ้าทำอย่างนั้น ก็คงจะอยู่ได้ไม่นาน โดยเฉพาะบริษัทประกันชีวิตในประเทศไทย ล้วนแต่มีอายุมา 50 ปีขึ้นไปแล้วทั้งสิ้น   แต่เขาต้องมีหลักการบางอย่างที่ต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของเขา 

ขณะที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยหรือ คปภ. เป็นหน่วยงานของรัฐ ที่สามารถเป็นที่พึ่งของประชาชนได้ หากมีเรื่องที่จะร้องเรียน คปภ.มักจะยืนอยู่ข้างประชาชนเสมอครับ หากยังไม่พอใจคำตัดสินของคปภ. ก็ยังมีศาลสถิตยุติธรรมให้ชี้ขาดอีกชั้นหนึ่ง

วันนี้ ผมก็ขอทำหน้าที่เป็นสื่อกลาง ฝ่าคมหอกคมดาบ ออกมาชี้แจงตามหลักวิชาการ เพื่อความเข้าใจร่วมกันของสังคมไทยครับ