เปิดมูลเหตุ รพ.เอกชนจ่อถอนตัวประกันสังคม 

เมื่อมีเสียงสะท้อนจากสมาคมโรงพยาบาลเอกชนเกี่บวกับกรณีที่ รพ.เอกชนคู่สัญญาประกันสังคมที่ในปี 2567 มีอยู่ 97 แห่ง อาจมีการพิจารณา รพ.เอกชนจ่อถอนตัวประกันสังคม  จึงสร้างความกังวลต่อผู้ประกันตนที่อยู่ในสิทธิรักษาของประกันสังคมไม่น้อย เพราะผู้ประกันตนใช้สิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคมในรพ.เอกชนคิดเป็น 60 % อีก 40  % เป็นภาครัฐ

นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ อดีตนายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน กล่าวว่า อัตราค่าบริการที่มีอยู่ 5 หมวด คือ ค่าหัวเหมาจ่าย ค่าโรคเรื้อรัง โรคค่าใช้จ่ายสูง กลุ่มโรคร่วมดีอาร์จีมากกว่า 2 และกลุ่มทันตกรรม มีเพียงรายการเดียวที่ปรับเพิ่มคือค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ปรับเพิ่มมาเป็น 1,808 บาท นอกนั้นไม่ได้ปรับมา 5 ปีแล้ว  ขณะที่หมวดทันตกรรมไม่ได้มีประเด็นปัญหา เพราะสำนักงานประกันสังคม(สปส.)ค้ำประกันราคาอยู่แล้วที่ 900 บาทต่อปี 

“ปัญหาอยู่ที่โรคที่ดีอาร์จีมากกว่า 2 ปกติในอดีตจ่ายในอัตราประมาณ 12,800 บาท แต่พอมาถึงปี 2565 เดือนสุดท้ายจ่ายเหลือแค่หมื่นเดียว พอมาปี 2566 จ่ายแค่ 7,200 บาท ตรงนี้เหตุผลเพราะไม่ได้ปรับอัตราการรักษาโรคซับซ้อนดีอาร์จีมากกว่า 2 มา 5 ปี แล้ว แต่อัตราการใช้บริการเพิ่มขึ้น ขณะที่เงินเท่าเดิม ทำให้อัตราต่อหน่วยลดลง จึงต้องมีการแก้ไข โดยสมาคมโรงพยาบาลเอกชนต้องการค้ำประกันโรคดีอาร์จีมากกว่า 2 พื้นฐานอยู่ที่ 15,000 บาท”นพ.เฉลิมกล่าว 

ปรับเพิ่มเพียงค่าหัวเหมาจ่าย

มูลเหตุสำคัญเรื่องนี้จึงมาจากค่าบริการใน 4 หมวดที่ในช่วง  5 ปี มีการปรับเพิ่มเพียง 1 หมวด โดยหมวดค่ารักษาพยาบาลที่มีการปรับเพิ่มในช่วงปี 2563-2567 คือ ค่าหัวเหมาจ่าย  ข้อมูลจากสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ระบุว่า ค่าหัวเหมาจ่ายปี 2563- 2565 อยู่ที่ 1,640 บาทต่อคนต่อปี  และเพิ่งมีการปรับเพิ่มเป็น 1,808 บาทต่อคนต่อปี  ในปี 2566 จนถึงปี 2567

ทว่า แม้จะมีการปรับเพิ่มค่าหัวเหมาจ่ายให้อยู่ที่ 1,808 บาท แต่เมื่อเทียบกับค่าหัวเหมาจ่ายในสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 30 บาท ซึ่งในปี 2566 รัฐจัดสรรให้ 3,472 บาทต่อคนต่อปี และปี 2567 อยู่ที่ 3,844 บาทต่อคนต่อปี

จะเห็นได้ว่าค่าหัวเหมาจ่ายมีความแตกต่างกัน ทั้งที่ ผู้ประกันตนนั้นมีส่วนที่ต้อง “จ่ายเงินเองในค่ารักษาพยาบาลด้วย”

5 ปี ไม่เพิ่มค่าโรคเรื้อรัง-โรคค่าใช้จ่ายสูง

ขณะที่ในหมวดโรคเรื้อรังและโรคค่าใช้จ่ายสูง ไม่มีการปรับเพิ่มมา 5 ปี โดยโรคค่าใช่จ่ายสูงที่มีดีอาร์จีมากกว่า 2 นับตั้งแต่ปี  2563-2567 อยู่ที่ 746 บาทมาตลอด จากที่มีปรับเพิ่มจากปี 2560-2562 ที่อยู่ที่ 640 บาท และตอนปี 2559 อยู่ที่ 560 บาท

ส่วนค่าโรคเรื้อรัง ก็เช่นเดียวกัน นับตั้งแต่ปี  2563-2567 อยู่ที่ 453 บาทมาตลอด จากที่ปรับจากปี 2560-2562 ที่อยู่ที่ 447 บาทและปี  2559 อยู่ที่ 432 บาท 

ปลายปีค่ากลุ่มโรคค่าใช้จ่ายสูงลด

ค่ารักษาพยาบาลกลุ่มโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ในช่วงปลายปีจะลดลงจากกรอบที่กำหนดไว้มาตลอด 5 ปี

• ปี 2562 กำหนด 12,800 บาท ปลายปีเหลือ 7,100 บาท (เดือนต.ค.-ธ.ค.)
• ปี 2563 กำหนด 12,000 บาท ปลายปีไม่มี เพราะงบฯหมด เช่นเดียวกับปี 2564
• ปี 2565 กำหนด 12,000 บาม ปลายปีเหลือ 10,000 บาท
• ปี 2566 กำหนด 12,000 บาท  ปลายปีเหลือ 7,200 บาท (พ.ย.-ธ.ค.)

"ในระบบประกันสังคมส่วนใหญ่จะเป็นโรงพยาบาลขนาดกลางและโรงพยาบาลขนาดเล็ก บางแห่งลงบันทึกค่าใช้จ่ายพร้อมเสียภาษีเรียบร้อยแล้ว รวมทั้งค่าแพทย์และอุปกรณ์เครื่องมือรักษาผู้ป่วย เมื่อเกิดกรณีนี้ในช่วงเดือนกันยายนที่ถือว่าเป็นไฮซีซั่นของธุรกิจโรงพยาบาล ทำให้เงินที่ควรได้รับหายไปกว่า 40% ถือว่าเป็นจำนวนมากพอสมควร  ส่งผลกระทบต่อสถานะการเงินของโรงพยาบาล”นพ.ไพบูลย์ เอกแสงศรี นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน กล่าว

เงินประโยชน์ทดแทน 4 กรณี 

ทั้งนี้ หากพิจารณาจากเงินสมทบสูงสุดที่ผู้ประกันตนจ่าย 750 บาทต่อเดือนนั้น จะแยกเป็น 1.5 % หรือราว 225 บาทเป็นสิทธิประโยชน์  4 กรณี  คือ เจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย และคลอดบุตี อีก 0.5 % หรือราว 75 บาทเป็นค่าประกันว่างงาน และ 3 % ราว 450 บาทเป็นเงินชราภาพ 

“กรุงเทพธุรกิจ” ตรวจสอบผลการบริหารกองทุนประกันสังคม ในปี 2565 พบว่า  จำนวนผู้ประกันตน 24.4 ล้านคน เงินกองทุนประกันสังคม จำนวน  2,345,866 ล้านบาท แยกเป็นส่วนของสิทธิประโยชน์  4 กรณี  จำนวน 146,103 ล้านบาท คิดเป็น 6.23 %ของเงินกองทุนประกันสังคม และมีการจ่ายสิทธิประโยชน์ทดแทน 4 กรณี ราว 109,523 ล้านบาท แต่ในปี 2565 ถือเป็นช่วงที่มีสถานการณ์พิเศษการระบาดของโรคโควิด-19

หากย้อนไปดูในปี  2562 ก่อนที่จะมีการระบาดของโควิด-19 พบว่า  จำนวนผู้ประกันตน 16.5 ล้านคน เงินกองทุนฯ 2.22 ล้านบาท มีการจ่ายสิทธิประโยชน์ทดแทน 4 กรณี ราว 60,593 ล้านบาท

เอกชนถอนตัวเชื่อเป็นแค่คำขู่

อย่างไรก็ตาม นิมิตร์ เทียนอุดม เลขาธิการชมรมพิทักษ์ผู้ประกันตน เชื่อว่าไม่มีโรงพยาบาลเอกชนกล้าที่จะถอนตัว เนื่องจากแต่ละปีได้เงินสมทบจากผู้ประกันตนจำนวนมาก สามารถใช้เงินส่วนนี้ในการบริหารจัดการโรงพยาบาลได้ แต่สปส.ก็ควรพิจารณาปรับอัตราการจ่ายหมวดโรคค่าใช้จ่ายสูงให้มีความเหมาะสม สะท้อนต้นทุนที่เป็นธรรม แต่ต้องไม่เกิดการแสวงหากำไรเกินควรด้วย

จับตาอนุกรรมการฯร่วม

เรื่องนี้จะจบลงที่มีการถอนตัวจริงหรือเป็นแค่คำขู่ คงต้องรอผลการศึกษาของคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ) ที่มีนพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล เป็นประธาน และอนุกรรมการอีก 28 คน ในการศึกษาวิเคราะห์เพื่อจัดทำหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลในระบบประกันสังคมเพื่อเสนอต่อคณะกรรมการการแพทย์ ให้แล้วเสร็จภายใน 90 วัน นับจากวันที่ 9 ต.ค.2567