งบฯ “บัตรทอง 30 บาท” ติดลบ! รพ.แจ็กพอตโดน 3 เด้ง

งบฯบัตรทอง 30 บาทติดลบ

การจัดสรรและบริหารงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 30 บาทนั้น  จะแบ่งเป็นงบฯส่วนต่างๆหรืออาจเรียกว่ากองทุนย่อย อาทิ บริการสาธารณสุขเหมาจ่ายรายหัว ,บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ,บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง,บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง,งบเพิ่มเติมพื้นที่กันดารและเสี่ยงภัย,บริการผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ,บริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว,บริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค และเงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับและผู้ให้บริการ เป็นต้น

5ปีย้อนหลัง ภาพรวมงบฯติดลบ 2 ปี

“กรุงเทพธุรกิจ”ได้มีการตรวจสอบผลการเบิกจ่ายงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 30 บาท ย้อนหลัง 5 ปี ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2562-2566 จาก “รายงานการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจำปีงบประมาณ” จัดทำโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) พบว่า 

ภาพรวมการเบิกจ่ายงบประมาณ มีการติดลบ 2 ปี คือ ปีงบประมาณ 2564 และ 2566 โดย

• ปีงบประมาณ 2564 เบิกเกินกว่าที่ได้รับจัดสรร ภาพรวมติดลบ ราว 1,888 ล้านบาท ส่วนกองทุนย่อยที่ติดลบ ได้แก่  บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์  เบิกเกินราว 1,059 ล้านบาท ,บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เบิกเกินราว 2,163 ล้านบาท ,บริการผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง เบิกเกินราว 279 ล้านบาท
• ปีงบประมาณ 2566  ภาพรวมติดลบราว 6,138 ล้านบาท  ส่วนกองทุนย่อยที่ติดลบ ได้แก่ บริการสาธารณสุขเหมาจ่ายรายหัว เบิกเกินราว 12,165 ล้านบาท ,บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เบิกเกินราว 3,476 ล้านบาท ,บริการระดับปฐมภูมิ เบิกเกินราว  100 ล้านบาท

3ปีภาพรวมงบบวก แต่กองทุนย่อยติดลบ

ขณะที่อีก 3 ปีงบประมาณบัตรทอง 30 บาท แม้ภาพรวมการเบิกจ่ายงบประมาณจะไม่ติดลบ แต่เมื่อดูในรายกองทุนย่อยที่มีการเบิกจ่าย พบว่า บางกองทุนย่อยติดลบ  มีการเบิกเกินกว่าที่ได้รับจัดสรร ทำ

• ในปี 2562 ภาพรวมเป็นบวกราว 467  ล้านบาท กองทุนย่อยที่ติดลบ ได้แก่  บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์  เบิกเกินราว 613 ล้านบาท ,บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เบิกเกินราว 681 ล้านบาท
• ในปี 2563 ภาพรวมเป็นบวกราว 163 ล้านบาท แต่กองทุนย่อยที่ติดลบ ได้แก่  บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์  เบิกเกินราว 628 ล้านบาท ,บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เบิกเกินราว 978 ล้านบาท
• ในปี 2565 ภาพรวมเป็นบวกราว 10,069 ล้านบาท  ส่วนกองทุนย่อยที่ติดลบ ได้แก่ บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์  เบิกเกินราว 150 ล้านบาท ,บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เบิกเกินราว 2,652 ล้านบาท , บริการผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง เบิกเกินราว 217 ล้านบาท,บริการระดับปฐมภูมิ เบิกเกินราว 19 ล้านบาท ,เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับและผู้ให้บริการ เบิกเกิน 141 ล้านบาท

ปี 67 ค่าผู้ป่วยใน ติดลบ  

ขณะที่ในบัตรทอง 30 บาท ปีงบประมาณ 2567 ยังไม่สิ้นสุดปีงบประมาณ อย่างไรก็ตาม มีการรายงานออกมาว่าในส่วนของค่ารักษาผู้ป่วยใน ซึ่งจะอยู่ในส่วนของงบบริการสาธารณสุขเหมาจ่ายรายหัว โดยในการจ่ายกำหนดการจ่าย “ระบบการวินิจฉัยโรคร่วม(DRGs)” และคิดเป็นค่าน้ำหนักสัมพัทธ์แบบ AdjRW  ซึ่งกำหนดสัดส่วนการจ่ายเบื้องต้นอยู่ที่ 8,350 บาทต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์(AdjRW)  

ปรากฎว่า “เงินไม่พอจ่าย” ทำให้งบประมาณที่ได้รับ 40,269 ล้านบาท ไม่เพียงพอในการจ่ายที่อัตรา 8,350 บาทต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (AdjRW)  โดยตั้งแต่เดือน ต.ค. 2566 – 15 ส.ค. 2567 มีการจัดสรรเงินค่าบริการผู้ป่วยในไปแล้ว 41,355 ล้านบาท ทำให้งบในส่วนนี้ติดลบ 1,086 ล้านบาททั้งที่ยังไม่สิ้นสุดปีงบประมาณ

อีกทั้ง ไม่เพียงพอสำหรับจ่ายชดเชยให้กับหน่วยบริการหลังวันที่ 15 – 29 ส.ค. 2567 ซึ่งมีหน่วยบริการส่งข้อมูลขอรับค่าใช้จ่ายอยู่ที่ 1,731 ล้านบาท  และ “ไม่มีเงินเพียงพอ”ที่จะจ่ายในเดือนที่เหลือของปีงบฯ2567ด้วย

แจงผลงานผู้ป่วยในพุ่งเกินประมาณการ  

ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสปสช. กล่าวว่า งบบริการผู้ป่วยใน (IP)  จ่ายตามผลงานที่รพ.ให้บริการรักษาผู้ป่วยที่จำเป็นต้องนอนในรพ. ซึ่งก่อนจะเสนอของบประมาณกับสำนักงบประมาณ จะมีการคาดการณ์จาก 3 ส่วน คือ  1.ผลงานของรพ.ที่จะเกิดขึ้นในปีนั้น โดยดูข้อมูลย้อนหลังและคำนวณแนวโน้ม 2.พิจารณาจากอัตราเงินเฟ้อ และ3.พิจารณาจากสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มใหม่ ทั้ง 3 ปัจจัยก็จะนำมาคำนวณเสนองบประมาณต่อไป

ด้านนพ.ดุสิต ขำชัยภูมิ รองเลขาธิการสปสช. กล่าวเพิ่มเติมว่า กรณีการปรับลดเงินผู้ป่วยในการประมาณการงบปี 2567 อยู่ที่ 72,867.03 ล้านบาท โดยประมาณการผลงานจริงอยู่ที่ 7.5 ล้านแต้ม แต่เมื่อทำจริงกลับพุ่งเป็น 8.9 ล้านแต้ม แสดงว่าผลงานเกินไป 1 ล้านกว่าแต้ม จึงมีการคำนวนว่าหากจ่ายอัตราเดิมที่ 8,350 บาทต่อหนึ่งหน่วย กองทุนจะติดลบเป็นหลักหมื่นล้านบาท

งบฯบัตรทอง 30 บาทติดลบ ทางแก้ระยะสั้น

บอร์ดสปสช.ลดอัตราจ่ายเหลือ 7,000 บาท

สำหรับการแก้ปัญหางบฯบัตรทอง 30 บาทติดลบ ระยะสั้นของปีงบประมาณ 2567  คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 2 ก.ย. 2567 ที่ผ่านมา โดยมี สมศักดิ์ เทพสุทิน รักษาการ รมว.สาธารณสุข สธ.เป็นประธานได้พิจารณาและเห็นชอบ “ให้บันทึกการขอรับค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการ ในอัตรา 7,000 บาทต่อAdjRWเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายค้างจ่าย” 

เนื่องจากในการประชุมบอร์ด สปสช.ก่อนหน้านี้ เมื่อวันที่ 3 ก.ค. 2567 เห็นชอบให้ปรับอัตราจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในจาก 8,350 บาทต่อ AdjRW ลงมาอยู่ที่ 7,000 บาท/AdjRW ตั้งแต่เดือน มิ.ย. 2567 เป็นต้นไปมาก่อนแล้ว

ใช้งบฯกลางจาก “30บาท รักษาทุกที่” มาโปะ

แนวทางที่จะดำเนินการเพื่อจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยในจากนี้ไป มี 2 แนวทาง คือ

1. การปรับเกลี่ยงบจากรายการหรือประเภทบริการอื่นและนำมาจ่ายให้ก่อน

หรือ 2. รองบกลางจำนวน 7,100 ล้านบาท ตามที่ท่าน รมว.สาธารณสุข เสนอไปยังที่ประชุมคณะรัฐมนตรี (ครม.) แล้ว ซึ่งหากได้งบส่วนนี้มาและงบส่วนอื่นๆ ไม่มีปัญหาแล้ว ก็อาจพิจารณานำงบส่วนนี้มาจ่ายชดเชยเป็นค่าบริการผู้ป่วยในเพิ่มเติมต่อไป

 อย่างไรก็ตาม งบฯกลางส่วนนี้เป็นการเสนอขอเพื่อนำมาขับเคลื่อนนโยบาย “30บาทรักษาทุกที่” ซึ่งเป็นนโยบายพิเศษในการยกระดับ 30 บาทของรัฐบาลในปี 2567

“จากงบฯผู้ป่วยใน 8,350 บาทต่อAdjRW  หายไป 100 กว่าบาทเท่านั้น ไม่ใช่เรื่องใหญ่ หายไปไม่กี่เปอร์เซ็นต์ น้อยมาก มั่นใจว่างบฯกลางที่ขอมาดำเนินการเพียงพอในการเกลี่ยค่ารักษาผู้ป่วยในของปีงบฯ2567นี้”นายสมศักดิ์กล่าว 

งบฯบัตรทอง 30บาท ติดลบ รพ.เผชิญเหตุ 3 เด้ง

แม้รพ.ที่รองรับการให้บริการสิทธิบัตรทอง 30 บาทส่วนใหญ่จะเป็นรพ.รัฐสังกัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ที่ไม่ได้มีการแสวงหาผลกำไร แต่ในการบริหารจัดการงบประมาณของรพ.แล้ว ก็ไม่ควรปล่อยให้ “ขาดทุน” เพราะจะส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยในอนาคต จากการที่รพ.จะไม่มีเงินเพียงพอในแต่ละปีที่จะไปพัฒนารพ.และบริการต่างๆให้กับประชาชนมากขึ้น 

สิ่งที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะในส่วนของงบฯ “ค่ารักษาผู้ป่วยใน” เรียกได้ว่า ทำให้รพ.เผชิญกับ “การได้รับเงินที่ต่ำกว่าต้นทุน”แบบ 3 เด้ง และเป็นหนึ่งในปัญหาที่ บัตรทอง 30 บาท ที่“รพ.”มีการสะท้อนมาอย่างต่อเนื่องยาวนาน

• เด้งแรก “กำหนดอัตราจ่ายต่ำกว่าต้นทุนจริง”ในการกำหนดอัตราค่ารักษาผู้ป่วยในที่แม้สปสช.จะบอกว่าเป็นจัดทำคำของบประมาณ โดยประมาณการจากผลงานของปีที่ผ่านมา แต่ในส่วนของรพ.โดยเฉพาะรพ.ขนาดใหญ่อย่างรพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป หรือรพ.ของโรงเรียนแพทย์  ซึ่งให้การดูแลผู้ป่วยในที่เป็นโรคยากซับซ้อนจำนวนมาก มีการสะท้อนมาอย่างต่อเนื่องว่า “อัตราจ่ายที่กำหนดต่ำกว่าต้นทุนจริง” 

รพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป ระบุว่าต้นทุนอยู่ที่ประมาณ 1.2 หมื่นบาท
รพ.ของโรงเรียนแพทย์ ระบุว่า ต้นทุนอยู่ที่ประมาณ 25,000 -30,000 บาท

• เด้งที่2 “ระหว่างปีถูกตัดลดอัตราจ่ายต่ำลงอีก” จากที่กำหนดอัตราจ่ายไว้ที่ 8,350 บาทต่อAdjRW ซึ่งต่ำกว่าต้นทุนจริงอยู่แล้วนั้น แต่ระหว่างปีงบประมาณ 2567 บอร์ดสปสช.กลับมีมติปรับลดอัตราจ่ายลงอีก เหลือ 7,000 บาทต่อAdjRW
• และเด้งที่ 3 “ยอดหนี้บันทึกไม่เต็มอัตรา” ซึ่งจากที่บอร์ดสปสช.เห็นชอบให้บันทึกค่ารักษาผู้ป่วยในของรพ.ที่ยังไม่ได้รับเป็น “ค่าใช้จ่ายค้างจ่าย” จะทำให้รพ.ได้รับเงินส่วนนี้ที่ยังไม่ได้รับก็ตาม แต่เป็นการบันทึกที่อัตรา 7,000 บาทต่อAdjRW ไม่ใช้ 8,350 บาทต่อAdjRW ตามอัตราจ่ายตั้งต้นของปีงบประมาณ 

“ถ้าปีนี้ สปสช.ไม่มีเงินเพียงพอจ่าย ในส่วนของงบผู้ป่วยใน สปสช.ต้องบันทึกบัญชีเป็นลูกหนี้ของรพ. แต่ต้องคำนวณยอดหนี้ในอัตรา 8,350 บาทต่อAdjRW แล้วปีหน้าหาเงินมาชดเชย” นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี ในฐานะประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) กล่าว

นพ.อนุกูล กล่าวด้วยว่า จากที่สปสช.จัดสรรงบประมาณ 1,514 ล้านบาท ซึ่งเป็นเงินสำหรับค่าบริการผู้ป่วยในช่วง 1-15 สิงหาคม 2567 พบว่า มีโรงพยาบาลที่ไม่ได้รับเงินผู้ป่วยในรอบที่ 1 เนื่องจากถูกหักเงินเดือนบุคลากร ทำให้ไม่สามารถจัดสรรเงินให้รพ.นั้นๆได้ รวมแล้ว 403 แห่ง จากโรงพยาบาลกว่า 900 แห่งทั่วประเทศ และมี 91 รพ.ที่มีความเสี่ยงสูงจะขาดสภาพคล่องทางการเงินขั้นวิกฤตในเร็วๆนี้

งบฯบัตรทอง 30 บาทติดลบ ข้อเสนอระยะยาว

เมื่อพิจารณาประเด็นเรื่องความยั่งยืนการเงินการคลังบัตรทอง 30 บาท  ตามหลักสากลมีการระบุว่า รายจ่ายสุขภาพทั้งหมด ต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ (Gross Domestic Product: GDP) ต้องไม่น้อยกว่า4.6% และ ไม่เกิน 5 % ซี่งจะส่งผลต่อความเพียงพอ และความยั่งยืนด้านงบประมาณ 

รายจ่ายภาครัฐด้านสุขภาพต่อรายจ่ายภาครัฐทั้งหมด ต้องไม่น้อย กว่า 17 % และไม่เกิน 20  % ในปีพ.ศ. 2564 อยู่ที่ 15.72 %

ที่ผ่านมามีข้อเสนอในการสร้างความยั่งยืนทางการเงินการคลัง บัตรทอง 30 บาทอย่างหลากหลาย อาทิ

1.ผู้ป่วยมีสิทธิร่วมจ่ายในส่วนเกินจากสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่รัฐจัดให้

2.ผู้ป่วยร่วมจ่ายก่อนป่วย ผ่านการจัดเก็บภาษีต่างๆ 

3.รัฐต้องมีการเกลี่ยงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพภาครัฐแต่ละส่วนให้มีความใกล้เคียงอย่างเท่าเทียม
4.รัฐจัดสรรงบประมาณให้บัตรทอง 30 บาทอย่างเพียงพอ 

“ร่วมจ่ายอย่าเพิ่งพูดถึงตอนนี้ เป็นเรื่องใหม่เกินไป จะเป็นการเปลี่ยนนโยบายอย่างรุนแรง คิดว่าจะเอามาพูดเล่นไม่ได้”  นายสมศักดิ์ให้ความเห็นกรณีการร่วมจ่าย  

ถามถึงการแก้ปัญหางบฯบัตรทอง 30 บาทในปีต่อๆไป นายสมศักดิ์ กล่าวว่า  ก็ต้องปรับ ถ้ารู้ตัวตนของเราเองว่ารัฐบาลให้เงินมาจำนวนเท่าไหร่  จะทำอย่างไรให้ประชาชนมีความสุข เขาให้เรามาบริหาร ไม่ใช่ให้มาใช้เงิน  ให้บริหารให้พอกับเงินที่ให้มา ถ้าคิดเช่นนี้การทำงานก็จะต้องอยู่ในส่วนของการคิดทำอะไร ที่จะประหยัดเงินได้
อย่างที่พูดมาตลอดว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหรือ NCDs ใช้เงิน 1.3 แสนล้านบาท คิดกันบ้างหรือไม่ว่าจะลดการใช้เงินส่วนนี้ได้อย่างไร ถ้าคิดได้เงินก็พอ ถ้าคิดไม่ได้ก็ต้องนำเงินมาใส่เพิ่มอีก ขึ้นอยู่กับผู้บริหาร

ถามว่ามีแนวทางเพิ่มเติมที่จะให้รพ.หาเงินได้เองหรือไม่  นายสมศักดิ์ กล่าวว่า  อย่าเพิ่งไปไกลขนาดนั้น เอาแค่เงินที่ได้รับการจัดสรรจากที่สปสช. ใช้ให้พออย่างไรกับความต้องการของประชาชน ถ้าไม่พอก็ไม่พอ แต่คิดว่าตอนนี้ยังไปได้อยู่พอ