“ชินวัตร”รีเทิร์น รีแบรนด์ “30บาท”(จบ) ร่วมจ่ายก่อนป่วนผ่านภาษี

นับตั้งแต่ปี 2545 “30บาทรักษาทุกโรค” หรือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดำเนินงานผลเป็นที่ประจักษ์ในเรื่องสร้างการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลให้กับประชาชน ได้รับสิทธิประโยชน์ต่างๆครอบคลุมมากขึ้น โดยปี 2566 ใช้บริการผู้ป่วยนอก  170.39 ล้านครั้ง ใช้บริการผู้ป่วยใน 6.094 ล้านครั้ง

และ“อภิบาลการเงินครัวเรือน”ไม่ให้เกิดวิกฤติทางการเงินจากจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากที่ปี 2545 เคยมี 663,000 ครัวเรือน 4.06 % ในปี 2565 ลดลงอยู่ที่ 418,600 ครัวเรือน 1.78 %

ผ่านมาแล้ว 20 ปี มิติ “อภิบาลการเงินของระบบ” เพื่อให้งบประมาณเพียงพอและยั่งยืน ไม่ให้ส่งผลกระทบต่อการบริการประชาชน เป็นประเด็นที่ถูกตั้งคำถามบ่อยครั้ง โดยเฉพาะเมื่อ “แพทองธาร ชินวัตร”ขึ้นมาเป็นนายกรัฐมนตรี และพรรคเพื่อไทย(พท.)มีต้นมาจากพรรคที่ใช้นโยบาย 30บาทรักษาทุกโรคหาเสียงและขับเคลื่อนสำเร็จ

 “ชินวัตรรีเทิร์น รีแบรนด์ 30บาท” ตอนที่ 4 ซึ่งเป็นตอนจบ “กรุงเทพธุรกิจ” สัมภาษณ์พิเศษ “นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)” ทิศทางพัฒนาและแนวทางสร้างความยั่งยืนด้านงบประมาณ

 งบฯ30บาท 1%ของGDP ดูแลคน 70 %

งบประมาณรายหัวของ 30บาทรักษาทุกโรค ราว 1.5-1.6 แสนล้านบาทต่อปี เหมือนจะมากแต่เมื่อคำนวณต่อคน เทียบกับระบบอื่นถือว่าน้อยมาก ด้วยจำนวนคนที่อยู่ในสิทธิมีจำนวนมากประมาณ 48 ล้านคน อยู่ที่ราว 3,800 บาทต่อคนต่อปี ขณะที่มีคนราว 30 ล้านคนมาใช้บริการและสิทธิประโยชน์ไม่น้อยครอบคลุมการรักษาและส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค

ในสากลการจะพิจารณาว่างบประมาณพอหรือไม่ นพ.จเด็จ  กล่าวว่า ดูที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อGDP ซึ่งประเทศไทยอยู่ที่ราว 4 %ของGDP เว้นช่วงสถานการณ์โควิด-19ระบาดที่มีงบประมาณเงินกู้เพิ่มเข้ามา แต่ในภาพรวมถ้าเทียบกับนานาอารยประเทศของไทยถือว่าไม่สูง แต่หากให้ต่ำไปก็จะมีผลต่อคุณภาพบริการ จึงต้องมีช่วงที่เหมาะสมซึ่งได้ทำการศึกษาทางสถิติมาแล้วว่าควรจะอยู่ที่ 4.5-5%ของGDP

  “บางช่วงอาจจะต่ำไปก็ต้องมาดูว่าจะเติมตรงไหน ถ้าสูงเพราะไม่มีประสิทธิภาพหรือไม่ ในแง่ของความยั่งยืนต้องดูว่าจะเติมตรงจุดไหนจึงมีความเหมาะสม ส่วนเฉพาะงบฯ 30บาท ประมาณ 1%ของGDP ถือว่าไม่มาก ในการดูแลคน70 %ของประชากร”นพ.จเด็จกล่าว 

ชะลอภาระการเพิ่มขึ้นของงบฯ

อนาคตสิ่งที่จะทำให้ระบบยั่งยืน ท่ามกลางความต้องการให้ “เติมเงินเข้าระบบ” ขณะที่ “รัฐเงินน้อยGDPโตไม่มาก” จึงต้องพิจารณา “จุดสมดุล”  สิ่งหนึ่งที่พยายามมองเสมอ คือ ค่าตอบแทนบุคลากรลดไม่ได้ พยายามให้เต็มที่ แต่สิ่งที่จะช่วยไม่ให้โตเกินไป พยายามประเมินเทคโนโลยีที่ไม่แพงเกินไปเข้ามา ส่วนเทคโนโลยีที่มีอยู่แล้ว ใช้วิธีการเจรจา เมื่อขายปริมาณมากก็อาจจะลดราคาลงได้ ซึ่งปัจจุบันที่ดำเนินการอยู่ คือให้องค์การเภสัชกรรม(อภ.)เป็นผู้จัดซื้อยาราคาแพงให้ทั้งประเทศ เรื่องนี้จะหารือกับผู้ให้บริการเพิ่มเติม

  “หากร่วมมือกันเจรจาเช่นนี้ได้ เดาว่างบประมาณ 50 %หมดไปกับค่ายาและเทคโนโลยี ถ้าสามารถประหยัดจุดนี้ได้แล้วนำไปจ่ายค่าแรงให้บุคลากรเพิ่มเติม แม้งบประมาณจะเติบโต แต่อัตราการเติบโตจะลดลง จะใช้วิธีนี้ในการสร้างความมั่นใจว่างบฯที่ต้องใช้ไม่โตเร็วเกินไป ชะลอภาระการเพิ่มขึ้นของงบฯลงส่วนหนึ่ง แต่จะบอกว่าไม่เพิ่มเลยไม่ได้ ถ้าโตไปกับการเติบโตทางเศรษฐกิจ ไม่ต้องกังวลมาก”นพ.จเด็จกล่าว

เดอะ เบส ไม่ใช่ทุกคนสิทธิ 30บาท จะเข้าถึง  

การนำเทคโนโลยีมาใช้ต้องประเมินความเหมาะสมดีหรือไม่ เช่น การนำหุ่นยนต์มาใช้ให้บริการในระบบ มีการศึกษานานหลายปีว่าถึงจุดที่เทคโนโลยีเริ่มราคาตกอยู่ในระดับที่เชื่อว่าด้วยราคานี้ หากนำเข้ามาจะเป็นอนาคตของประเทศได้ จึงเริ่มประกาศให้สิทธิประโยชน์ในเรื่องการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ จากเดิมใช้เวลา 4-5 ชั่วโมง ตอนนี้เหลือ 1 ชั่วโมงและผลการผ่าตัดดีมาก ซึ่งเทคโนโลยีเหล่านี้ถ้าเข้าเร็วไปก็ราคาแพง ถ้าเข้าช้าไปก็ตกขบวน

นพ.จเด็จ กล่าวว่า แพทย์อยากจะได้เทคโนโลยีขั้นสูงที่สุด เร็วที่สุด ดีที่สุด ก็เข้าใจว่าต้องการเดอะ เบส( The best) แต่ในระบบ 30บาทที่ต้องดูคนไข้ 70 % ของประเทศ จะให้เดอะเบส แต่ไม่ใช่ทุกคนเข้าถึงได้ทั้งหมด อย่างเช่น ผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ อยากจะให้ใช้ได้ทั้งหมด แต่ทั้งประเทศมีหุ่นยนต์ในรพ. 7 แห่ง

หรือยาราคาแพง ยานอกบัญชีบาหลักต่างๆ  ตอนนี้ยาราคาแพงที่สุดตอนนี้เข็มละ 73 ล้านบาท หากจะซื้อมาฉีดให้คนป่วย ก็ต้องพิจารณา ไม่ได้แปลว่าไม่ให้ แต่ต้องพิจารณามีหน่วยประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์เพียงพอหรือไม่ด้วย ยางบางตัวยืดอายุคนไข้ได้ 6 เดือนแต่ราคาหมดเป็นล้าน เป็นต้น

“การศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ จึงกำหนดไว้ในระบบหลักประกันฯว่าจะต้องมีการประเมินบ่อยๆ ตลอดทั้งปีต้องประเมินว่ามีเทคโนโลยีอะไรใหม่ๆเข้ามา ต้องยอมรับความจริงว่า ไม่มีวันที่ทำให้วินาทีสุดท้าย ช่วงระยะท้ายชีวิตใช้เงิน 30-40 %ของเงินเก็บก็ไม่ไหว เป็นความกดดันของงบประมาณ”นพ.จเด็จกล่าว  

30บาท ช่วยสร้างรายได้ให้ประเทศ

ที่สำคัญ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในอนาคต จะไม่ใช่มีแต่ค่าใช้จ่าย จะเป็นระบบที่ช่วยสร้างรายได้ให้ประเทศด้วย ถ้ามีการใช้เงินปีละ 1.6 แสนล้านบาท แต่ช่วยไปสร้างรายได้ถึง 2 แสนล้านบาท ล่าสุด สปสช.ลงนามความร่วมมือกับสำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (สกสว.) เพื่อใช้เทคโนโลยีที่ผลิตในประเทศ ให้เกิดการหมุนเงินอยู่ในประเทศมากขึ้น

อย่างเช่น  สปสช.ประกาศปริมาณความต้องการใช้สายสวนหัวใจต่อปี บริษัทอาจจะสนใจมาตั้งโรงงาน ถ่ายทอดเทคโนโลยีภายในประเทศ  หรือการตรวจยีนบางตัวที่เดิมราคาสูง เมื่อมาตั้งโรงงานในประเทศ ก็มีราคาที่ลดลง 

ด้วยจุดแข็งของระบบบัตรทอง 30บาท ที่มีจำนวนมาก จะมีอำนาจต่อรองบางอย่าง ทางเศรษฐศาสตร์เรียกว่า “อำนาจการซื้อที่ใหญ่พอ”

สหรัฐอเมริกาต่อรองราคายาเบาหวานลดลงได้ 80.3 %  สมมติเม็ดละ 10 บาทเหลือ 1 บาทกว่า เพราะซื้อปริมาณมาก ถ้ามีพลังอำนาจในการต่อรองแล้วใช้ให้เกิดประโยชน์ โดยไม่ได้ไปกีดกันใคร บริษัทก็แฮปปี้จากที่ไม่ต้องเจรจาหลายรอบ และช่วยรพ.ให้ได้ใช้ยามากขึ้นในราคาถูกลง ลดความกดดันให้กับรพ.

ร่วมจ่าย 30บาทต่อครั้ง

        จำเป็นต้องให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาแล้วหรือไม่ นพ.จเด็จ กล่าวว่า เรื่องร่วมจ่ายค่าบริการ  ในมาตรา 5 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 กำหนดให้เป็นการจ่ายต่อครั้ง เนื่องจากหากไม่กำหนด จะทำให้ประชาชนไม่รู้ว่าจะต้องนำเงินมาจำนวนเท่าไหร่ เพื่อมารับบริการ กฎหมายจึงให้เก็บเป็นค่าธรรมเนียมเบื้องต้น 30บาท ถ้ามีคนมารับบริการปีละ 200 ครั้ง ก็จะเป็นเงิน 6,000 ล้านบาท  หากจะเก็บอัตรานี้ต่อไปเชื่อว่าในสังคมอาจจะพอรับได้  ถือเป็นทางเลือกแหล่งรายได้หนึ่งของรพ.

30บาท เก็บก่อนป่วยผ่านภาษีต่างๆ

อย่างไรก็ตาม อาจจะมีภาคประชาชนไม่ต้องการให้ “เก็บเงินหน้างาน” ด้วยกังวลว่าจะเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการ เช่นนั้นอาจมองกรณี “เก็บก่อนป่วย”  นพ.จเด็จ กล่าวว่า ส่วนนี้จะไม่อยู่ในพ.ร.บ.หลักประกันฯ แต่เข้าข่ายพ.ร.บ.ภาษีอากร  

ที่ผ่านมามีนักวิชาการเสนอเรื่องนี้หลายครั้งให้ระบุ เอียร์มาร์ค แทค (Earmarked Tax) การจัดเก็บและจัดสรรภาษีเพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะด้านสุขภาพ แต่ก็มีเสียงไม่เห็นด้วย โดยมองว่าเงินต้องเข้ารัฐก่อน จึงยังเป็นข้อถกเถียงในสังคม ซึ่งการจะไปทำเรื่องภาษีคนรวย หรือคนที่มีกำลังมากกว่า ก็เป็นหน้าที่ของรัฐที่ต้องพิจารณา

 “ถ้าร่วมจ่ายก่อนป่วย ดูเหมือนไม่มีใครแย้ง  เพียงแต่การร่วมจ่ายจะมากจะน้อย ก็มีการบอกว่าคนรวยน่าจะจ่ายมากหน่อย เก็บภาษีเพิ่มขึ้น เช่น ภาษีหุ้น ภาษีสนามกอล์ฟ  อาจนำมาเข้าเป็นงบประมาณค่ารักษาพยาบาล จึงเห็นด้วยว่าสังคมน่าจะมีการคุยกันในประเด็นนี้ ถ้าถือว่าวิธีนี้เป็นหนึ่งในการร่วมจ่าย”นพ.จเด็จกล่าว

บริจาคเข้ากองทุน 30บาทให้สิทธิทางภาษี

ทั้งนี้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ มาตรา 39 (5) ระบุเรื่องของเงินเข้ากองทุนสามารถมาจากเงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคหรือมอบให้แก่กองทุนได้  นพ.จเด็จ บอกว่า ที่ผ่านมายังไม่เคยใช้มาตรานี้ ถ้าใช้มาตรการนี้อาจจะได้เงินเป็น หมื่นล้านบาทต่อปี เพราะมีคนใจบุญมาก และถ้าหากให้สิทธิด้านภาษีด้วยจะยิ่งดี ทั้งหมดเป็นทางเลือกที่ยังไม่เกิดขึ้น ทว่า รัฐจะหวัง เงินบริจาคมาเป็นแหล่งเงินงบประมาณใหญ่ไม่ได้ เพราะเป็นหน้าที่รัฐที่ต้องดูแลประชาชน ถ้ามองเป็นส่วนของสังคมเกื้อกูลกันก็เป็นไปได้ 

30บาท กม.ล็อคไม่ให้ผู้ป่วยเลือกร่วมจ่ายเอง

 ส่วนข้อเสนอที่จะให้ “ผู้ป่วยเลือกร่วมจ่ายในการรักษาส่วนเกินสิทธิประโยชน์ นพ.จเด็จยอมรับว่า พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯล็อคไว้ ถ้ากำหนดร่วมจ่ายเป็นต่อครั้งแล้ว ไม่มีสิทธิ์ไป เก็บส่วนอื่น และมีบางมาตราที่กำหนดว่า หากมีการเก็บแล้วผู้ป่วยร้องเรียน ก็จะเข้าสู่การ พิจารณาของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐานบริการ ซึ่งส่วนใหญ่ก็ตัดสินให้คืนเงินทุกครั้ง ยกเว้น ส่วนที่เกี่ยวข้องกับความสะดวกสบาย เช่น ห้องพิเศษ พยาบาลพิเศษ สามารถเก็บได้ตามอัตราของรพ.

ดังนั้น ต้องมาดูว่าถ้าจะให้เกิดระบบตรงนี้จะทำให้ผู้ป่วยเลือกจริงๆที่ไม่ถูกอคติอะไรได้อย่างไร ตรงนี้ที่เป็นโจทย์ยาก แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่ควรดีเบต  ควรคุยกันว่าอะไร คือ ทางเลือกของผู้ป่วยจริงๆ และทางเลือกนั้นได้ใช้ความรู้ความเข้าใจดีพอหรือไม่ ซึ่งข้อเสนอร่วมจ่ายทั้ง 3 แบบดีทั้งหมด แต่ต้องหารือกันว่าบริบทประเทศไทยอะไร ที่เหมาะ ดี และไม่ดี เพราะเวลาให้ชาวบ้านเลือก ไม่ใช่ชาวบ้านจะเลือกได้เหมือนกันหมด จึงอาจจะฟันธงยาก ว่าจะเป็นแบบนั้นแบบนี้ ต้องพูดกลางๆไว้ก่อนว่าเป็นทางเลือก

“แต่ถ้ารัฐจะไม่ให้ผู้ป่วยร่วมจ่าย ในส่วนที่จำเป็นต่อการรักษาพยาบาลรัฐจะต้องลงมาจ่ายอันนี้เห็นด้วย เพราะฉะนั้นอะไรที่จำเป็นแพทย์ต้องช่วยบอกมา พยายามทำงานร่วมกันอยู่”นพ.จเด็จกล่าว  

ส่วนงบประมาณค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศต้องเพิ่มหรือไม่ อยู่ที่การตัดสินใจ ของรัฐบาล  ไม่มีใครบอกว่าควรจะเป็นเท่าไหร่ ขึ้นอยู่กับให้ความสำคัญตรงนั้นแค่ไหน และสามารถบริหารงบประมาณให้มีประสิทธิภาพดีหรือไม่ หากไทยเป็นประเทศร่ำรวยไม่ จำกัดก็ไม่มีปัญหา แต่ไม่มีประเทศไหนบอกว่าร่ำรวยไม่จำกัด อย่างประเทศที่รวยที่สุดในโลก ยังต้องต่อรองราคายา และบ่นว่า 17% ของ GDP จะทำอย่างไรให้ลดลง

 “ทิศทางในอนาคตเรื่องงบประมาณ ต้องทำหลายๆวิธีร่วมกัน บางอันประหยัดไม่ได้ก็ไม่ควรประหยัด แต่ที่ประหยัดได้จะช่วยชะลอการเติบโตงบฯลงและพยายามทำระบบ30บาทให้สร้างเศรษฐกิจขึ้นมาด้วย ไม่ได้จ่ายอย่างเดียว”นพ.จเด็จกล่าว