เปิดเหตุผลร่วมจ่ายประกันสุขภาพ ชี้อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูง

แนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย เริ่ม 20 มี.ค.2568 เฉพาะการรักษาแบบผู้ป่วยใน (In-Patient Department: IPD) กลุ่มที่จะได้รับผลกระทบคือกลุ่มที่เบิกค่ารักษาพยาบาล ‘เกินจำเป็น’ ซึ่งอาจจะเกิดจากพฤติกรรมของผู้เอาประกัน แรงจูงใจของสถานพยาบาลที่แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าพักรักษาตัว ทั้งที่ไม่จำเป็นเพียงเพราะมีประกันสุขภาพ ทำให้ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแม้ว่าจะเจ็บป่วยไม่มาก

โดยมีข้อมูลว่าปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ส่งผลให้อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง 

ขณะที่อัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง

ข่าวที่เกี่ยวข้อง:

หมั่นดูแลไต ใส่ใจคัดกรอง ป้องกันโรคไต รับวันไตโลกปี 2568

'เหงื่อออกเท้ามากเกินไป'..อย่าชะล่าใจ! ควรรีบพบแพทย์

“นุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบ

ปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการ เคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และความจำเป็นทางการแพทย์โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง

เกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่ 

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป  

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล 

ส่วนร่วมจ่าย กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพ

แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อการบริหารจัดการ และสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์ และความจำเป็นทางการแพทย์

อย่างไรก็ตาม สมาคมประกันชีวิตไทยแนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม เกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาลได้ดี เพราะในทางปฏิบัติแล้ว ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไม่ได้เกิดขึ้นโดยง่าย เนื่องจากเงื่อนไขดังกล่าวมีลำดับ ขั้นตอน การนับ การพิจารณา ซึ่งเป็นตัวกรองหลายชั้น โดยบริษัทจะแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ

2เหตุผลที่ผู้ทำประกันเบิก‘เกินจำเป็น’

คำถามก็คือว่าหากกลุ่มที่เบิกค่ารักษาพยาบาล ‘เกินจำเป็น’ ซึ่งอาจจะเกิดจากพฤติกรรมของผู้เอาประกัน แรงจูงใจของสถานพยาบาลที่แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าพักรักษาตัว ทั้งที่ไม่จำเป็นเพียงเพราะมีประกันสุขภาพ ควรจะมีมาตรการหาทางกำกับดูแลบริษัทประกันภัยและสถานพยาบาลอย่างไรให้รัดกุมและโปร่งใส หลังจากมาตรการนี้มีผลบังคับใช้ผู้เอาประกันมีแนวโน้มเข้ารับการรักษาเมื่อเจ็บป่วยเล็กน้อยลดลง แต่การเข้ารับบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินเพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้เอาประกันกลัวที่จะต้องร่วมจ่าย การเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่าย เป็นกติกาที่เป็นธรรม และไม่ได้เอื้อประโยชน์ให้กับภาคธุรกิจ

ก่อนหน้านี้ อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพและอนุกรรมการด้านการเงินและการธนาคาร สภาองค์กรของผู้บริโภค ได้จัดทำข้อเสนอต่อ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทยเพื่อขอให้ชะลอการมีส่วนร่วมจ่ายประกันภัย หรือ Copayment เนื่องจากเห็นว่าเงื่อนไขดังกล่าวไม่สามารถแก้ปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมเกินความจำเป็นได้ และอาจเป็นการเอาเปรียบผู้บริโภค ทว่าคปภ.ได้มีการจัดประชุมเมื่อวันที่ 14 มี.ค.2568 ให้มีการรับรองว่าเห็นด้วยกับข้อเสนอเรื่องร่วมจ่าย(Copayment) ประกันสุขภาพ

รัฐต้องคุมค่ารักษาพยาบาลให้ได้

“สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ”ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาองค์กรของผู้บริโภค กล่าวว่าอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพเคยทำข้อมูลวิจัย รพ.เอกชนได้กำไร 30 % และค่าใช้จ่ายที่มีการเรียกสูงขึ้นไปเรื่อย คือค่าแพทย์ส่วนค่ายานั้นจากที่มีร้องเรียนมากขึ้นและเสนอให้มีการควบคุมราคายาจนมีการติดราคายาจากโรงงาน ซึ่งรพ.เอกชนก็มีสิทธิบวกราคาเพิ่มได้ แต่ถ้าบวก 30 % ประชาชนก็จะตรวจสอบได้

 นซื้อประกันสุขภาพเอกชนเป็นคนที่มีศักยภาพจากที่เคยมีการศึกษาเรื่องนี้ในอดีต ไม่เกิน 3 ล้านคนและตอนนี้เบี้ยประกันสุขภาพราวปีละ 3 หมื่นบาทเป็นการซื้อแล้วทิ้ง หากไม่ได้เคลมปีนี้ก็ต้องทิ้งไปแล้วซื้อใหม่ปีหน้า แต่หากไปรพ.เกิน 3 ครั้งในต่อไปนอกจากต้องซื้อ 3 หมื่นแล้วจะต้องร่วมจ่าย (Copayment) 30 % กรณีนอนรพ.ต่อครั้ง    

จากสถิติของกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในปี 2566 พบว่าโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วย  ได้แก่ โรคปอดบวม อาการท้องร่วง กระเพาะและลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ รวมถึงโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุอย่างต้อกระจก และเบาหวาน แม้จะเป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษาแต่อาการเหล่านี้กลับไม่ได้อยู่ในกลุ่มโรคร้ายแรงที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข ร่วมจ่าย Co-payment 

เบิกถูกต้องไม่มีร่วมจ่าย Co-payment

ขณะที่ “อาภากร ปานเลิศ” รองเลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย ยืนยันว่าการบังคับร่วมจ่าย Co-payment เป็นกรมธรรม์ที่ไม่ได้บังคับร่วมจ่าย Co-payment ตั้งแต่เริ่มต้น โดยการที่มีร่วมจ่ายCo-payment เป็นการที่จะรักษากฎระเบียบให้ถูกต้องเท่านั้น หากมีการเบิกอย่างถูกต้อง รับรองว่าไม่มีร่วมจ่าย Co-payment แน่นอน ส่วนเรื่องการขาย การกระทำใดที่เป็นการฉ้อฉล สามารถร้องเรียนกับคปภ.หรือสายด่วนประกันภัย 1186 โทรให้ข้อมูลแล้วคปภ.จะเเร่งดำเนินการทั้งเรื่องการเข้าใจผิดในการประกันภัย การฉ้อฉลประกันภัย เพื่อคุ้มครองประชาชน

ทั้งนี้ กรณีที่ผู้บริโภคถูกเสนอขายประกัน ด้วยการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อ Co-payment คปภ. ยืนยันว่า สามารถร้องเรียนและขอยกเลิกได้ และหลังจากสภาผู้บริโภคได้ร่วมหารือกับ คปภ. ระบุว่า จะนำเสียงสะท้อนจากผู้บริโภคมาพิจารณาอีกครั้ง โดยสภาผู้บริโภคเห็นว่ามาตรการ Co-payment ควรยืดระยะเวลาออกไป1 ปี ก่อนที่ผู้บริโภคจะเริ่มต้องร่วมจ่ายในปีที่ 2 จึงยังมีโอกาสในการ ทบทวนเงื่อนไข