ข้อจำกัดทางกฎหมายใน 'ระบบประกันสุขภาพ' กับการพัฒนา 'การแพทย์ทางไกล'
จำนวนบุคลากรทางการแพทย์ นับเป็นประเด็นที่เป็นข้อกังวลอย่างต่อเนื่อง ไม่เพียงแต่ในช่วงวิกฤติโควิด เนื่องจากสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของไทยยังคงห่างจากสัดส่วนของ WHO คงต้องอาศัยการพัฒนาระบบการแพทย์ทางไกล เพื่อให้ระบบสาธารณสุขสามารถรองรับผู้ป่วยได้มากขึ้น
ในภาวะวิกฤติของโรคระบาดโควิด-19 นี้ ปัญหาสำคัญที่ทุกฝ่ายกังวล ก็คือความสามารถในการรองรับผู้ป่วยของระบบสาธารณสุขของไทย หากจำนวนตัวเลขผู้ติดเชื้อเพิ่มสูงขึ้นแบบก้าวกระโดด อาจส่งผลให้ระบบสาธารณสุขไม่อาจแบกรับไหว
ปัญหานี้มิใช่เป็นความกังวลที่เพิ่งเกิดขึ้นในช่วงของโรคระบาดเท่านั้น หากแต่เมื่อมองศักยภาพโดยรวมแล้ว จะพบว่าเรายังขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ และมิใช่เพียงแต่ในแง่จำนวนเท่านั้น แต่ในแง่การกระจายตัวของแพทย์ด้วย
สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ระบุในปี 2561 ไทยมีสัดส่วนประชากรต่อแพทย์อยู่ที่ 1,771 : 1 ซึ่งยังห่างสัดส่วนที่องค์การอนามัยโลกแนะนำที่ 1,000 : 1 อยู่พอสมควร นี่จึงกลายเป็นปัญหาร่วมกันของประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลก
จากข้อจำกัดดังกล่าว หลายประเทศอาศัยความก้าวหน้าทางด้านเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารมาใช้ให้เป็นประโยชน์ในการให้บริการสาธารณสุขที่เรียกว่า “การแพทย์ทางไกล” (Telemedicine) ซึ่งจะทำให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้ง่ายขึ้นและมีต้นทุนที่ต่ำลง โดยในปัจจุบันการแพทย์ทางไกลมี 3 รูปแบบหลัก
1.การตรวจรักษาทางไกล (Real-time telemedicine) เป็นระบบที่แพทย์ให้คำปรึกษา วินิจฉัยโรคได้โดยตรง เพียงแต่อยู่คนละที่โดยอาศัยเทคโนโลยีการประชุมทางไกล
2.การจัดเก็บและส่งต่อข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (store-and-forward) เป็นระบบการส่งข้อมูลทางการแพทย์ให้กับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อวินิจฉัย กรณีนี้แพทย์จะไม่สามารถซักประวัติหรือตรวจร่างกายของผู้ป่วยได้โดยตรง
3.การติดตามอาการผู้ป่วยทางไกล (Remote patient monitoring) เป็นระบบที่รวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์เพื่อติดตามอาการของผู้ป่วย โดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล และส่วนใหญ่จะใช้กับผู้ป่วยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาลและผู้ป่วยเรื้อรัง
ในหลายรัฐในสหรัฐ กำหนดเป็นเงื่อนไขเอาไว้ว่าก่อนที่จะมีการใช้การแพทย์ทางไกลได้นั้นจะต้องมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยอยู่ก่อนแล้ว นั่นหมายความว่าจะต้องมีการตรวจรักษาโรคแบบซึ่งหน้าในสถานที่เดียวกันเสียก่อน การตรวจรักษาในครั้งถัดไปจึงจะใช้การแพทย์ทางไกลได้ เช่น ในการติดตามอาการ การส่งข้อมูลผู้ป่วย เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม กรณีการแพทย์ทางไกลก็เป็นเช่นเดียวกับการพัฒนาทางด้านอื่นๆ ที่กฎหมายมักจะไม่สามารถก้าวทันความเปลี่ยนแปลง และที่มักเป็นอุปสรรค คือประเด็นเกี่ยวกับ “หลักประกันสุขภาพ” โดยเฉพาะคือระบบประกันสุขภาพครอบคลุมการรักษาผ่านระบบการแพทย์ทางไกลหรือไม่ ผู้เข้ารับการรักษาสามารถเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากกลไกการประกันสุขภาพของรัฐได้หรือไม่ เพียงใด
ซึ่งหากกลไกประกันสุขภาพของรัฐรองรับในส่วนนี้แล้ว ผู้ให้บริการสาธารณสุขก็จะมีแรงจูงใจในการพัฒนาระบบการแพทย์ทางไกล และผู้เข้ารับการรักษาพยาบาลก็ไม่ต้องมีความกังวลในเรื่องค่าใช้จ่าย
สำหรับประเทศไทย กฎหมาย 2 ฉบับที่เกี่ยวข้อง คือ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 (พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ) และพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 (พ.ร.บ.ประกันสังคม) โดย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ กำหนดเอาไว้ในมาตรา 6 ว่าบุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามที่กำหนด โดย พ.ร.บ.นี้... กฎหมายให้อำนาจคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการกำหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลจะมีสิทธิได้รับ ซึ่งอาจครอบคลุมถึงการแพทย์ทางไกลก็ได้
อย่างไรก็ตาม กฎหมายฉบับนี้ได้ให้นิยาม “บริการสาธารณสุข” ว่าหมายถึง บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่จําเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต ทั้งนี้ให้รวมถึงการบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ
ซึ่งในแง่การตีความกฎหมายแล้ว เราอาจตั้งคำถามได้ว่าคำว่า “โดยตรง” นั้นหมายถึงต้องมีการรักษาในลักษณะที่แพทย์และผู้ป่วยต้องอยู่ในที่เดียวกันหรือไม่ หรือการรักษาที่แพทย์กับผู้ป่วยสามารถมีปฏิสัมพันธ์กันได้โดยตรงทันที แม้ว่าจะอยู่คนละสถานที่
กรณีนี้ผู้เขียนเห็นว่าในแง่ของการตีความกฎหมาย หากพิจารณาถึงวัตถุประสงค์ของกฎหมายที่ต้องการให้ประชาชนเข้าถึงบริการรักษาสุขภาพอย่างทั่วถึง ก็อาจจะตีความในลักษณะขยายความเพื่อให้ครอบคลุมถึงการแพทย์ทางไกลในรูปแบบการตรวจรักษาทางไกล (Real-time telemedicine) และการติดตามอาการผู้ป่วยทางไกล (Remote patient monitoring) ที่แพทย์กับผู้ป่วยสามารถซักถามกันได้โดยตรง
แต่ในกรณีการจัดเก็บและส่งต่อข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (store-and-forward) ซึ่งแพทย์ผู้วินิจฉัยกับผู้ป่วยไม่อาจมีปฏิสัมพันธ์กันได้โดยตรงนั้น อาจมีปัญหาว่าจะสามารถตีความครอบคลุมถึงกรณีนี้ได้หรือไม่ ดังนั้น เพื่อสร้างความชัดเจน อาจมีความจำเป็นที่จะต้องแก้ไขกฎหมาย
ในขณะที่เมื่อพิจารณา พ.ร.บ.ประกันสังคม แล้วจะพบว่ามีความยืดหยุ่นมากกว่า โดยมาตรา 54 กำหนดให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากกองทุนประกันสังคม และมาตรา 58 กำหนดให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมสามารถกำหนดรายละเอียดและเงื่อนไขเกี่ยวกับการบริการทางการแพทย์ได้ที่ผู้ประกันตนจะได้รับ
จากกฎระเบียบของสำนักงานประกันสังคมที่มีอยู่ ก็ยังไม่พบเนื้อหาที่กล่าวถึงการรับบริการทางการแพทย์ผ่านทางระบบการแพทย์ทางไกลแต่อย่างใด ทั้งนี้ พ.ร.บ.ประกันสังคมไม่ได้ให้คำนิยามคำว่า “บริการทางการแพทย์” เอาไว้ ซึ่งผู้เขียนเห็นว่าเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมย่อมมีดุลยพินิจในกำหนดให้บริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับประโยชน์ทดแทนนั้นครอบคลุมถึงบริการการแพทย์ทางไกลด้วย
การพัฒนาระบบการแพทย์ทางไกลเพื่อให้ระบบสาธารณสุขของไทยมีความสามารถในการรองรับผู้ป่วยสูงขึ้นนั้น นอกเหนือจากการดำเนินการการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานทางเทคโนโลยีแล้ว ยังจำเป็นต้องขจัดอุปสรรคทางกฎหมายต่างๆ ที่มีอยู่ ทั้งนี้ ระบบการประกันสุขภาพเป็นเพียงแค่ประเด็นปัญหาหนึ่งเท่านั้น ซึ่งผู้เขียนจะได้ยกประเด็นปัญหาอื่นๆ มากล่าวถึงในโอกาสต่อไป
