ผู้ป่วย'โควิด19' ใครต้องได้ยา'เรมเดซิเวียร์'แทน'ฟาวิพิราเวียร์'

บ.ยาไม่กระจายเรมเดซิเวียร์ให้เอกชน

    เมื่อวันที่ 2 สิงหาคม 2564  บริษัทเมด้า ฟาม่าร์ (ประเทศไทย) จำกัด ได้ส่งหนังสือ เรื่อง งดเว้นการกระจายยา Remdisevir  ถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาล เอกสารอ้างอิง ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เรื่อง การอนุญาตผลิตภัณฑ์ยาแผนปัจจุบันสำหรับมนุษย์แบบมีเงื่อนไขในสถานการณ์ฉุกเฉินที่มีการระบาดใหญ่ของโรค ประกาศ ณ วันที่ 24 กรกฎาคม 2563

      สาระในหนังสือระบุว่า  บริษัทเมด้า ฟาม่าร์ (ประเทศไทย) จำกัด ผู้รับอนุญาตนำสั่งยาDesrem(Remdesivir 100 mg) มีความจำเป็นต้องเรียนให้ทราบว่าบริษัทฯไม่สามารถกระจายยาให้แก่หน่วยงานเอกชน อ้างอิงตามประกาศ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ข้อ 5.2 ได้กำหนดแนวทางในการกระจายยา สำหรับผู้รับอนุญาตให้กระจายยาไปยังหน่วยงานของรัฐ เช่น กรมควบคุมโรคและสถานพยาบาลที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเห็นชอบเท่านั้น

ห่วงรพ.เอกชนเข้าถึงยานี้ยากขึ้น

      ต่อมา พล.อ.ต.นพ.อิทธพร คณะเจริญ เลขาธิการแพทยสภา โพสต์ภาพประกาศของบริษัทเมด้าฯ ในเฟซบุ๊คส่วนตัว พร้อมระบุข้อความว่า “ยาฉีดพิฆาตcovid ที่ดื้อต่อฟาวิพิราเวีย วันนี้โดนห้ามขายให้เอกชน”และระบุด้วยว่า “ยาเรมเดซิเวียร์(remdesivir) เป็นยาต้านไวรัสชนิดฉีดของบริษัท กิลิแอด ไซเอนเซส ของสหรัฐอเมริกา ซึ่งในต่างประเทศได้มีการนำมาใช้รักษาผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรง หรือใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาฟาวิพิราเวียร์ได้ตั้งแต่ปี 2563 หลังสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้เรมเดซิเวียร์รักษาผู้ป่วยCOVID-19 ได้ เป็นทางเลือกในกรณียาเดิมไม่ได้ผล 

“ยานี้โรงพยาบาลทุกแห่งควรต้องมีไว้ใช้กรณีคนไข้ได้รับยาฟาวิพิราเวียแล้วไม่ตอบสนอง ถือเป็นไม้ตาย เดิมซื้อได้ในทั้งภาครัฐและเอกชนตอนนี้มีคำสั่ง 24ก.ค.64จำกัดห้ามขายเอกชน ซึ่งจะทำให้คนไข้ที่จะเข้าถึงยาในภาคเอกชนยากขึ้นแน่นอน ควรหาทางป้องกัน ก่อนเกิดปัญหาขาดยาให้ผู้ป่วยเพราะระบบการเบิกจ่ายรัฐไม่รวดเร็วพอ”นั้น

เรมเดซิเวียร์ขึ้นทะเบียนแบบฉุกเฉิน

        เมื่อวันที่  5 สิงหาคม 2564 ผู้สื่อข่าว"กรุงเทพธุรกิจ" ได้สอบถามเรื่องนี้ไปยัง นพ.สุรโชค ต่างวิวัฒน์ รองเลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา พบว่าแท้จริงแล้วนั้น  ยาเรมเดซิเวียร์เป็นยาที่ขึ้นทะเบียนแบบฉุกเฉิน หมายความในข้อบ่งใช้ทั่วโลกยังไม่ชัดเจนว่าจะได้ประโยชน์หรือไม่ได้ประโยชน์อย่างไร เพราะฉะนั้นการขึ้นทะเบียนแบบฉุกเฉินโดยปกติทั้งวัคซีนหรือยา ช่วงที่ฉุกเฉินก็มีการจำกัด ต้องมีการกระจายให้กับทั้งหมดทุกภาคส่วนทั้งหมด โดยยาตัวนี้ในช่วงแรกมีการซื้อโดยใช้เงินของรัฐบาลในการซื้อยา และกระจายให้กับรพ.รัฐและเอกชนทั่วประเทศ

เอกชน70แห่งได้ยาแล้ว2,600ไวอัล

         “ในช่วงที่ผ่านมามีเอกชนได้รับการกระจายยานี้ฟรีไปแล้วมากกว่า 2,600 ไวอัล(ขวดบรรจุยาขนาดเล็ก) โดยมีรพ.เอกชน 70 กว่าแห่งได้รับการกระจายยาเรมเดซิเวียร์ไปแล้วซึ่งการกระจายจะเป็นไปตามข้อบ่งใช้ของกรมการแพทย์ที่มีผู้เชี่ยวชาญของประเทศเป็นผู้พิจารณากำหนด จึงกระจายไปตามข้อบ่งใช้”นพ.สุรโชคกล่าว  

     

 

  

นพ.สุรโชค กล่าวอีกว่า ในปี 2563 ประเทศไทยมีการซื้อยานี้เข้ามา แต่ข้อบ่งใช้ไม่มี เพราะองค์การอนามัยโลกบอกว่าไม่ให้ใช้ แต่ต่อมาในผู้เชี่ยวชาญบางท่านบอกว่ามีประโยชน์บางจุด จึงมีการสำรองไว้ระดับหนึ่งและมีการกระจายไปให้ภาครัฐและเอกชน โดยบริษัทที่เข้ามาเป็นได้รับอนุญาตเป็นผู้นำเข้ายานี้ในช่วงแรกก็มีจำนวนจำกัด เพราะฉะนั้นเอกสารที่กำหนดในช่วงแรกจึงกำหนดว่าต้องกระจายให้กับภาครัฐ ซึ่งไม่ได้หมายถึงเฉพาะรพ.ของรัฐ แต่หมายถึงกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ซื้อมา แล้วก็กระจายตามข้อบ่งใช้ไปทั้งรัฐและเอกชน

      “ ช่วงแรกยาเรมเดซิเวียร์ในประเทศอินเดียไม่ให้มีการส่งออกมา แต่ประเทศไทยมีการเจรจาได้มาระดับหนึ่งและมีการกระจายได้ทั่วถึง  ซึ่งช่วงที่ผ่านมาที่ภาครัฐต้องมีกระจายยาเอง เนื่องจากจำเป็นต้องใช้ยาแต่กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถที่จะซื้อเพื่อมากระจายให้สถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชนได้ เพราะบริษัทที่กระจายไม่รู้ จึงไปกระจายให้กับบางแห่งมากเกินไป  การที่อย.มีประกาศย้ำเตือนในช่วงนั้นเนื่องจากปริมาณยามีไม่มาก”นพ.สุรโชคกล่าว  

เตรียมปรับเกณฑ์ให้ขายเอกชน 

    นพ.สุรโชค กล่าวอีกว่า ปัจจุบันมีบริษัทที่ขึ้นทะเบียนนำเข้ายาตัวนี้ในประเทศไทยมากขึ้นเป็น 4 ทะเบียน  ผู้ติดเชื้อมากขึ้น รวมทั้ง ข้อบ่งใช้มีการปรับเพิ่มมากขึ้น ทำให้ภาครัฐอาจไม่จำเป็นต้องช่วยการกระจายแล้ว  เนื่องจากมีบริษัทที่สามารถจำหน่ายได้มากขึ้น ซึ่งสถานการณ์ขณะนี้ เหตุการณ์ต่างๆเปลี่ยนไป เพราะฉะนั้นข้อกำหนดกฎเกณฑ์ต่างๆก็เปลี่ยนไป ก็ต้องมีการปรับ ให้มีการกระจายให้ภาคเอกชนต่อไป โดยบริษัทสามารถไปขายให้ภาคเอกชนได้ แต่บริษัทยา แพทย์ หรือโรงพยาบาลนั้นที่ซื้อยาไป จะต้องมีการเฝ้าระวังหลังการกระจาย  โดยรายงานการใช้ว่าใช้กับใคร ใช้ในข้อบ่งใช้อย่างไร ใช้แล้วคนไข้เป็นอย่างไรกลับมายังอย. เพราะยาตัวนี้เป็นการขึ้นทะเบียนแบบฉุกเฉิน การศึกษายังไม่ครบสมบูรณ์

      “เดิมยาตัวนี้คิดขึ้นมาเพื่อใช้รักษาอีโบล่ายังพิสูจน์เรื่องการรักษาอีโบล่ายังไม่ครบ แต่มีการนำมาใช้ในการรักษาโควิด ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ บางประเทศก็ยอมรับในการใช้ บางประเทศไม่ยอมรับในการใช้ บางประเทศยอมรับในบางประเด็น ของประเทศไทยรับมาที่จะใช้บางข้อกำหนดที่มีการปรับไปเรื่อยๆ  ซึ่งที่ผ่านมาก็ได้มีการกระจายยาตัวนี้ฟรีไปให้ทั้งภาครัฐและเอกชน ซึ่งทำให้บางโรงพยาบาลหรือผู้จำหน่ายบางแห่งไม่ทราบกติกาตรงนี้มาก่อน ทำให้เอกสารที่ออกไปอาจจะไม่ตรง”นพ.สุรโชคกล่าว  

รัฐสำรองเรมเดซิเวียร์ 1 แสนไวอัล

        นพ.สุรโชค กล่าวด้วยว่า  ขณะนี้ภาครัฐมีการสำรองยาเรมเดซิเวียร์ไว้มากพอระดับหนึ่งที่สามารถกระจายให้กับทุกรพ.ทั้งภาครัฐและเอกชนได้  ซึ่งรัฐต้องสำรองไว้สำหรับกรณีที่เกิดภาวะฉุกเฉิน เพราะถ้าไม่มีการจัดการจากส่วนกลาง อย่างที่เห็นก่อนหน้านี้กรณีหน้ากากอนามัยที่เคยมีประสบการณ์มาแล้วว่า ถ้าให้ขายเองจะเกิดปัญหาบางแห่งซื้อได้ บางแห่งซื้อไม่ได้ ขณะที่สินค้ามีจำนวนเพียงพอ แต่มันถูกไปสำรองในบางจุดมากเกินไป ทำให้บางที่ไม่มี เพราะฉะนั้น สถานการณ์ภาวะฉุกเฉินต้องบริหารจัดการส่วนกลางระดับหนึ่ง เพื่อให้กระจายได้เพียงพอ  และในส่วนที่เกินจากตรงนี้ ในบางรพ.ที่อยากจะใช้นอกจากข้อบ่งใช้ที่กรมการแพทย์กำหนดแล้ว ก็อาจจะสามารถซื้อจากบริษัทไปใช้ได้

     “ขณะนี้ภาครัฐวางแผนจะซื้อเข้ามาประมาณ 1 แสนไวอัลสำหรับใช้ทั้งรพ.ภาครัฐและเอกชน เพราะเอกชนบางแห่งอาจจะหาซื้อไม่ได้ โดยเดิมมีอยู่ 1 หมื่นกว่าไวอัลก็มีกระจายไป ส่วนสัปดาห์นี้ก็เข้ามาอีก 1 หมื่นไวอัล ส่วนสัปดาห์หน้าองค์การเภสัชกรรม(อภ.)จะมีการสั่งซื้อเข้ามาสำรองอีก 1 แสนกว่าไวอัลโดยจะมีการทยอยเข้ามา”นพ.สุรโชคกล่าว      

             

รพ.เอกชนเบิกเรมเดซิเวียร์ได้ฟรี 

นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ กล่าวถึงกรณีที่เลขาธิการแพทยสภาโพสต์ว่า ถ้าไม่มีการขายให้เอกชนก็ไม่ใช่เรื่องแปลก เพราะรพ.เอกชนสามารถเบิกยาฟรีได้ ถ้าเข้าข้อบ่งใช้ คือ ตั้งครรภ์ ดูดซึมฟาวิพิราเวียร์ไม่ได้ ก็สามารถเบิกยาฟรีได้ จากองค์การเภสัชกรรม(อภ.)ไม่ว่าจะเป็นรพ.รัฐหรือเอกชนเหมือนกันทั้งหมด ซึ่งโดยหลักการสามารถเบิกใช้ฟรีได้

ข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยโควิด19

    นพ.สมศักดิ์ กล่าวอีกว่า ยาเรมเดซิเวียร์ กับฟาวิพิราเวียร์ออกฤทธิ์ที่เดียวกัน คือกลไกเดียวกัน เพราะฉะนั้นถ้าได้ยาตัวหนึ่ง แล้วไปใช้อีกตัวก็จะไม่มีประโยชน์ ดังนั้นเรมเดซิเวียร์โดยหลักก็คือใช้เมื่อกินยาฟาวิพิราเวียร์ไม่ได้ ได้แก่ คนที่ดูดซึมไม่ดี ไม่รู้สึกตัว กินไม่ได้ จึงต้องฉีด และคนท้องเพราะยาฟาวิพิราเวียร์มีผลต่อทารก

      พญ.นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ ผู้ทรงคุณวุฒิกรมการแพทย์ อธิบายเพิ่มเติมว่า ใยาฟาวิพิราเวียร์เป็นยาต้านไวรัส ฤทธิ์ที่นำมาใช้ในการรักษาโควิดเป็นในเรื่องของการยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัส ข้อดีของยาฟาวิพิเราเวียร์คือไม่มีผลต่อไต คนไข้ไตวายยังสามารถให้ได้ และดูดซึมได้ดี เพราะฉะนั้นคนไข้แม้จะกินไม่ได้แต่ถ้าใส่ท่อหลอดอาหารทางจมูก ใส่ยาเข้าไปก็ยังดูดซึมได้ดี ดังนั้น ผู้ป่วยอาการหนักก็ยังให้ยาฟาวิพิราเวียร์ได้ แต่ยาฟาวิพิราเวียร์มีผลข้างเคียงของยา ที่พบบ่อยคือคลื่นไส้ อาเจียน ทำให้ตับทำงานมากขึ้นการใช้ในผู้ป่วยโรคตับก็ต้องระวัง  

      และข้อเสีย ที่เจอในการรายงานของประเทศญี่ปุ่นคือ หญิงตั้งครรภ์ มีการศึกษาวิจัยแล้วพบว่าในช่วง 3 เดือนแรกอาจทำให้ทารกไม่ปกติได้ ดังนั้น ในประเทศไทยจึงกำหนดว่าในหญิงตั้งครรภ์ช่วง 3 เดือนจะไม่ให้ยาฟาวิพิราเวียร์ แต่จะให้ยาเรมเดซิเวียร์ในช่วงแรก  และข้อเสียของเรมเดซิเวียร์ นอกจากทำให้คลื่นไส้ อาเจียนแล้ว ในกลุ่มคนที่มีภาวะซีด  ผู้ป่วยโรคไต โรคตับก็จะมีปัญหา ดังนั้น การให้ยาฟาวิพิราเวียร์จึงเป็นตัวแรกๆที่ให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโควิด

     อีกทั้ง ยาเรมเดซิเวียร์และฟาวิพิราเวียร์ออกฤทธิ์ที่เดียวกัน โดยยาฟาวิพิราเวียร์ ขณะนี้ราคาเม็ดละราว 15 บาทซึ่งไม่แพงมากหากเทียบกับอาการที่ผู้ป่วยหาย โดย 1 คนต้องกิน 50-90 เม็ด แต่เรมเดซิเวียร์จะมีราคาแพงกว่าประมาณ 10 เท่า ขณะที่ออกฤทธิ์เหมือนกัน     

อย่าใช้ฟาวิพิราเวียร์เกลื่อนเสี่ยงเชื้อดื้อยา

“ขณะนี้มีการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์จำนวนมาก จึงอยากฝากว่าไวรัสก่อโรคโควิด 19 เป็นไวรัสที่มีความฉลาดมาก จะมีการปรับตัวตลอดเวลา เพราะเป็น RNAไวรัส คือจะต้องหาคู่จับให้ได้ จึงพยายามเปลี่ยนตลอดเวลา ดังนั้น ถ้ามีการขายยาออนไลน์แนะนำว่าประชาชนอย่าซื้อ เพราะไม่รู้ว่าคุณภาพยาได้หรือไม่ และถ้ามีการใช้แบบเกลื่อนโดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ จะทำให้เชื้อดื้อยาได้ และถ้าเชื้อดื้อยาแล้วยาที่ใช้รักษาคนไข้มันจะแพงขึ้นเรื่อยๆ”พญ.นฤมลกล่าว