ประกันสุขภาพ : ร่วมกันอุดช่องโหว่ ก่อนสั่นคลอนความเชื่อมั่น

จากบริษัทประกันชีวิตมารองรับยามเกษียณ หลังจากจ่ายเบี้ยประกันมาหลายปี คุณเริ่มป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่ต้องรักษาต่อเนื่อง จู่ๆก็มีจดหมายจากบริษัทประกันชีวิตแจ้งมาว่า “ด้วยเหตุผลของการบริหารความเสี่ยง บริษัทมีความจำเป็นต้องยกเลิกประกันสุขภาพของท่าน” ถามว่า ถ้าเป็นคุณ จะรู้สึกอย่างไร

ระบบของธุรกิจประกันชีวิตใช้หลักเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขและความซื่อสัตย์ต่อกันอย่างยิ่งยวด ผู้เอาประกันมีหน้าที่จ่ายเบี้ยประกันภัย ขณะที่บริษัทมีหน้าที่รับประกันภัยในเหตุไม่คาดฝันที่เกิดขึ้น ตลอดหลายสิบปีที่ผ่านมา ตัวแทนประกันชีวิตได้รับการปลูกฝังว่า กรมธรรม์ประกันชีวิตเป็นสัญญาระยะยาว การคุ้มครองสุขภาพจึงต่อเนื่อง หากลูกค้าไม่ได้ปกปิดข้อเท็จจริง ไม่มีการเรียกร้องสินไหมที่ทุจริต บริษัทจะคุ้มครองต่อเนื่อง เพราะนี่คือ “การรับประกัน” ในเหตุการณ์ที่ต่างคนต่างไม่รู้กันมาก่อน

แต่เป็นที่เศร้าใจ ในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา มีปรากฏการณ์ยกเลิกสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลของลูกค้าหลายราย ด้วยเหตุผลว่า “เพื่อการบริหารความเสี่ยง” ทั้งที่ลูกค้าไม่ได้ปกปิดข้อเท็จจริง ไม่ได้เรียกร้องสินไหมทุจริต มันเป็นเหมือนฝันร้าย แต่เป็นฝันร้ายที่เกิดขึ้นในชีวิตจริง โดยบริษัทประกันชีวิตอ้างว่า บริษัทสามารถใช้สิทธิพึงมีตามกฎหมาย ที่มีข้อความระบุในกรมธรรม์ว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป” และข้อความนี้ได้รับการอนุมัติจากกรมการประกันภัยในสมัยนั้น

ผู้เขียนไม่แน่ใจว่า ข้อความดังกล่าวมีมานานเท่าไรแล้ว แต่เหมือนเป็นที่เข้าใจของคนในวงการประกันชีวิตว่า บริษัทจะเลือกใช้เงื่อนไขนี้เพื่อยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพของคนที่คดโกงหรือตั้งใจทุจริตเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ในภาวะที่มีการแข่งขันสูง บริษัทประกันชีวิตต่างเสนอผลประโยชน์ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราที่สูงมาก ขณะที่โรงพยาบาลกลับฉวยโอกาสจากสิทธิ์ที่เพิ่มขึ้นในการคิดค่ารักษาพยาบาลที่สูงเกินจริง บริษัทประกันชีวิตบางแห่งจึงหาทางลดค่าใช้จ่ายด้วยการยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพของคนที่เบิกมากเป็นพิเศษ 

บริษัทประกันชีวิตเหล่านั้นคงลืมไปแล้วว่า ปรัชญาของการประกันชีวิต คือเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข เพราะว่าประชาชนเข้าใจในหลักการนี้ จึงโอนความเสี่ยงของตนให้บริษัทบริหารจัดการ   ตามทฤษฎี บริษัทต้องนำเงินของคนส่วนใหญ่ที่สุขภาพแข็งแรงมาช่วยเหลือคนส่วนน้อยที่มีปัญหาสุขภาพ โดยบริษัทได้รับค่าจัดการและกำไรบางส่วนเป็นการตอบแทน

ผู้เขียนเข้าใจดีว่าบริษัททุกแห่งตั้งขึ้นมาเพื่อแสวงหากำไร แต่ต้องไม่ลืมว่าบริษัทที่ดีต้องมีจรรยาบรรณและมีความรับผิดชอบต่อสังคมด้วย มิใช่มุ่งหากำไรจนลืมหน้าที่ทางสังคม หาไม่แล้วหากมีการต่อต้านจากลูกค้า วันหนึ่งบริษัทก็ไม่สามารถดำรงอยู่ได้

นับเป็นเรื่องน่ายินดีที่ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เล็งเห็นถึงปัญหาดังกล่าว จึงเตรียมที่จะมีการแก้ไขเงื่อนไขต่างๆของสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพให้รัดกุมยิ่งขึ้น และอยู่ในระหว่างการเปิดให้มีการประชาพิจารณ์ รับฟังความเห็นจากประชาชน

โดยในร่างที่ยกร่างขึ้นมาใหม่ ได้แก้ไขข้อความเป็นว่า

“สัญญาเพิ่มเติมนี้จะต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์จนถึงรอบปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุ…...ปี (ขั้นต่ำ 70 ปี) โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน แต่บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันภัย  เงื่อนไขหรือข้อตกลงคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมในปีที่ต่ออายุได้ตามความจำเป็น เว้นแต่กรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้ บริษัทจะสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม

1. ในกรณีที่มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัยหรือคำขอต่ออายุ
2. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
3. มีผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

การไม่ต่ออายุสัญญา บริษัทต้องแจ้งผู้เอาประกันภัยทราบเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วัน ก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้จะสิ้นผลบังคับ”

จากเดิมที่กำหนดกว้างๆว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป” โดยไม่ได้ระบุเงื่อนไขหรือเหตุผล ทำให้เกิดช่วงโหว่ บริษัทสามารถยกเลิกสัญญาได้โดยไม่ต้องแสดงเหตุผล ทำให้เกิดข้อสงสัย เกิดความไม่ชัดเจน ทางคปภ.จึงกำหนดให้ใช้ถ้อยคำแบบปลายปิดว่า มีกรณีใดบ้างที่สามารถไม่ต่ออายุได้ เพื่อให้ผู้เอาประกันภัยทราบและให้เขียนคำอธิบายให้ชัดเจนในคู่มือแนวปฏิบัติ

อย่างไรก็ตาม ทางคปภ.คงเห็นปัญหาที่เกิดขึ้นจริงในภาพรวม ในเรื่องต้นทุนของการรับประกันสุขภาพที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากพัฒนาการทางการแพทย์และการแข่งขันกันทำกำไรของกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน จึงมีการเน้นย้ำในกฎหมายที่กำลังจะออกใหม่ว่า เบี้ยประกันสุขภาพนั้นสามารถปรับเพิ่มขึ้นได้ตามต้นทุนที่แปรเปลี่ยนไปจากปัจจัยต่างๆได้แก่ อายุ ขั้นอาชีพ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้นหรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวม แต่ทั้งนี้การปรับเบี้ยประกันภัยทุกครั้งจะต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนคือคปภ.เสมอ (จากเดิมที่มีการปรับเพิ่มตามอายุเท่านั้น แต่ไม่ได้ระบุถึงปัจจัยอื่นๆ จึงมีการเพิ่มเติมเข้าไปเพื่อให้ประชาชนเข้าใจที่ไปที่มามากยิ่งขึ้น)

ผู้เขียนขอสนับสนุนการปรับปรุงครั้งนี้ เพราะหลักการที่สำคัญของการประกันภัยคือการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข บริษัทประกันชีวิตต้องไม่เอาเปรียบด้วยการสลัดคนที่อ่อนแอทิ้งแล้วเก็บแต่คนที่แข็งแรงไว้ โดยหลักการต้องเอาเงินคนที่แข็งแรงมาช่วยคนที่อ่อนแอกว่า หากสามารถพิสูจน์ได้ว่าเบี้ยประกันภัยที่เรียกเก็บในพอร์ตโฟลิโอนั้นไม่พอ ก็ให้สามารถปรับเบี้ยประกันภัยตามสภาพที่เป็นจริงได้ โดยมีคนกลางคือ คปภ. ซึ่งเป็นเสมือนผู้แทนของประชาชนมาพิจารณา และจะดีกว่านั้นถ้าจะมีผู้เชี่ยวชาญที่เป็นกลาง เช่นผู้แทนจากกระทรวงสาธารณสุขหรือผู้แทนจากสำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภคมาร่วมให้ความเห็นด้วย

อย่างไรก็ตาม ข้อความที่แก้ไขนั้น ยังมีเงื่อนไขที่คลุมเครือคือ การระบุว่า “แต่บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันภัย เงื่อนไขหรือข้อตกลงคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมในปีที่ต่ออายุได้ตามความจำเป็น” ซึ่งเราไม่รู้ว่าเมื่อถึงเวลา บริษัทประกันชีวิตจะอ้างความชอบธรรมในการยกเว้นการคุ้มครองบางโรคหรือบางเงื่อนไขอย่างไร้ขอบเขตหรือไม่ ซึ่งนี่เป็นเพียงการตั้งข้อสังเกตของผู้เขียน เหมือนกับที่บางบริษัทเคยใช้สิทธิ์ยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพโดยไม่แจ้งเหตุผลที่แท้จริงมาแล้ว

สิ่งหนึ่งที่จะละเลยไม่พูดถึงไม่ได้ คือสาเหตุสำคัญที่ทำให้ต้นทุนการประกันสุขภาพของไทยสูงมากคือ การฉ้อฉลในการเบิกสินไหมค่ารักษาพยาบาลของลูกค้าเอง ทั้งในรูปแบบการปกปิดข้อเท็จจริงขณะสมัครทำประกัน, การอ้างเหตุเจ็บป่วยเพื่อขอตรวจสุขภาพฟรี หรือการเขียนใบรับรองแพทย์ที่เกินจริง มีการพบว่ามีการทำกันถึงขนาดเป็นขบวนการ ทั้งจากลูกค้า ตัวแทนประกันชีวิตและแพทย์ เคยมีแพทย์บางคนเขียนใบรับรองแพทย์ให้ลูกค้าทั้งที่ลูกค้าไม่ได้นอนโรงพยาบาลจริง เพื่อเบิกค่ารักษาพยาบาล (ปลอมๆ) และเงินชดเชยรายได้ แล้วนำมาจัดสรรแบ่งผลประโยชน์กัน ทำกันหลายครั้งจนถูกจับได้ 

ที่สำคัญคือ คนไทยยังมีทัศนคติผิดๆว่าใครโกงบริษัทประกันภัยได้ ถือเป็นคนเก่ง และมีความเชื่อกันว่าการที่มีคนโกงบริษัทประกันชีวิตนั้น ไม่เกี่ยวอะไรกับเรา ไม่มีใครเดือดร้อน ทั้งที่มันทำให้ต้นทุนเฉลี่ยสูงขึ้น และนำไปสู่การปรับเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพของลูกค้าทุกคนในที่สุด เราจึงต้องปลูกฝังกันใหม่ว่า ใครโกงค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันชีวิตเพียงครั้งเดียวเท่ากับคนนั้นยักยอกเงินของลูกค้านับล้านคนพร้อมกัน แทนที่เงินส่วนนี้จะถูกนำไปช่วยคนที่เดือดร้อนที่ป่วยหนักจริงๆ กลับถูกดึงไปให้คนที่ไม่ได้เดือดร้อนจริงจัง

ทราบมาว่าทางคปภ.กำลังจะร่างกฎหมายใหม่ให้มีบทลงโทษสำหรับการฉ้อโกงเหล่านี้ด้วย โดยให้มีบทลงโทษทั้งทางแพ่งและอาญา มีการลงโทษทั้งสำหรับลูกค้า ตัวแทนประกันชีวิต เจ้าหน้าที่บริษัทเอง รวมถึงแพทย์ที่มีเจตนาโกงชัดเจน ในข้อหาร่วมกันฉ้อโกงบริษัท เชื่อว่ากฎหมายใหม่นี้จะมีส่วนช่วยลดต้นทุนการประกันภัยและนำไปสู่การไม่ต้องเพิ่มเบี้ยประกันในที่สุด

นอกจากนี้ ยังมีข่าวว่าบริษัทประกันชีวิตเตรียมเอาจริงกับมาตรการที่จะมากำราบคนโกงด้วยการนำเงื่อนไขที่ระบุว่า หากปรากฎหลักฐานชัดเจนว่าผู้เอาประกันภัยได้กระทำการฉ้อฉลเพื่อให้ตนเองหรือผู้อื่นได้รับประโยชน์จากการประกันภัยนี้ บริษัทจะมีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาเพิ่มเติมนี้ และบริษัทจะไม่รับผิดสำหรับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอันเกิดจากการกระทำดังกล่าวได้ด้วย กล่าวคือไม่เพียงแต่ไม่จ่ายส่วนที่เกินจากค่ารักษาพยาบาลจริง แต่ยังสามารถปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่มีการรักษาจริงด้วย ซึ่งข้อความนี้มีในกรมธรรม์มานานแล้วแต่ก็ไม่เคยดำเนินการอย่างจริงจัง

ในโอกาสนี้ ผู้เขียนขอเสนอแนวทางเพื่อเป็นทางเลือกสำหรับการลดต้นทุนการประกันสุขภาพนี้ ด้วยการให้ลูกค้ามีส่วนในการร่วมระมัดระวังเข้ารับการรักษาเท่าที่จำเป็น โดยให้บริษัทออกแบบกรมธรรม์ที่ให้ลูกค้ามีส่วนร่วมรับผิดชอบในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในลักษณะความรับผิดส่วนแรก เช่น บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมในส่วนที่เกินจาก 5,000 บาทหรือผู้ถือกรมธรรม์ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น 10% เสมอ แต่ต้องแลกกับการที่บริษัทประกันชีวิตต้องลดเบี้ยประกันสุขภาพลงมา 10-20% หรือตามแต่ที่นักคณิตศาสตร์ประกันภัยจะประเมินออกมาซึ่งเริ่มมีการดำริใช้ในบางประเทศแล้ว

ถึงแม้เหตุการณ์ยกเลิกสัญญาการประกันสุขภาพในห้วงที่ผ่านมาจะมีไม่มาก คือหลักสิบรายจากผู้เอาประกันสุขภาพหลายล้านคน คิดเป็นอัตราไม่ถึง 0.001% แต่มันกลับกลายเป็นเรื่องท้าทายมโนสำนึกของคนที่อยู่ในธุรกิจนี้ว่า หลักการความซื่อสัตย์ต่อกันอย่างยิ่งยวดนั้น ใช้ปฏิบัติสำหรับลูกค้าเท่านั้น หรือฟากฝั่งบริษัทต้องมีสำนึกในการปฏิบัติด้วย

การประกันสุขภาพยังมีหนทางอีกยาวไกล  ต่อไปมันจะกลายเป็นเรื่องใกล้ตัวที่ทุกคนต้องเกี่ยวข้อง  เราจึงต้องร่วมกันดูแล  ให้มันเป็นกลไกที่จะช่วยดูแลสังคมส่วนรวม หาไม่แล้ว หากความเชื่อมั่นถูกทำลายลง ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าบริษัท ตัวแทนประกันชีวิต ลูกค้าหรือแม้แต่รัฐบาล จะได้รับความเสียหายจากผลพวงดังกล่าว

โดย...

บรรยง วิทยวีรศักดิ์

ประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (Asia Pacific Financial Services Association)