การจัดสรรบริการด้านสุขภาพที่ไม่เป็นธรรม : มุมมองจากเศรษฐศาสตร์สถาบัน

ผู้เขียนได้ศึกษาประเด็นดังกล่าวในบริบทของช่วงโควิด-19 ไว้ในวิทยานิพนธ์หัวข้อ “เศรษฐศาสตร์การเมืองว่าด้วยกระบวนการกำหนดนโยบายว่าด้วยการจัดการ ควบคุม และป้องกันการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 สำหรับกลุ่มแรงงานต่างชาติ” ซึ่งคิดว่าสามารถนำเสนอคำอธิบายของปัญหาข้างต้นได้บ้างด้วยมุมมองเศรษฐศาสตร์สถาบัน 

กล่าวคือ ในเบื้องต้น รัฐไทยพยายามทำตามหลักสิทธิมนุษยชนขั้นพื้นฐานในการดูแลรักษาคนที่อยู่ในประเทศได้ โดยไม่คำนึงถึงสัญชาติและเชื้อชาติ แต่ในความเป็นจริง รัฐตัดสินใจเลือกให้ความสำคัญกลุ่มคนสัญชาติไทย ซึ่งเป็นผู้เสียภาษีในฐานะพลเมืองของประเทศเป็นอันดับแรก ส่วนกลุ่มคนต่างด้าวจะเป็นกลุ่มหลังๆ ที่ได้รับการช่วยเหลือ เป็นที่น่าสังเกตว่าการตัดสินใจดังกล่าวได้รับการยอมรับจากคนส่วนใหญ่ในสังคมไทย

หากอธิบายตามกรอบการวิเคราะห์สถาบัน 4 ระดับ ของ Oliver E. Williamson พบว่าหนึ่งในสาเหตุของการสนับสนุนการเลือกปฏิบัติของรัฐ มาจากสถาบันไม่ทางการ (Informal) หรือสถาบันฝังลึก (Embeddedness) ที่เกิดขึ้นมาอย่างยาวนานและหล่อหลอมสังคมว่าคนต่างด้าว โดยเฉพาะกลุ่มแรงงาน 1) เข้ามาในไทยพร้อมโรคติดต่อและอาจเข้ามาอย่างผิดกฎหมาย ทำให้แนวโน้มอาชญากรรมเพิ่มขึ้น 

2) แย่งงานคนไทยทำ แม้เป็นงานที่คนไทยไม่นิยมทำ 3) เป็นภาระงบประมาณ โดยรัฐต้องแบกรับค่าใช้จ่ายด้านสวัสดิการและค่ารักษาพยาบาลให้กับแรงงานทั้งในระบบประกันสังคมและสุขภาพ 4) มีทุนทางวัฒนธรรมด้อยกว่า มีรูปแบบและพฤติกรรมการใช้ชีวิตต่างจากคนไทย ส่งผลต่อแนวคิดของสถาบันระดับสองหรือสถาบันทางการ

สถาบันระดับ 2 สถาบันทางการ (Formal) เกี่ยวกับการกำหนดกฎหมาย ระเบียบ กติกา นโยบายบนพื้นฐานว่าแรงงานข้ามชาติมีสถานะต่ำกว่าคนไทยและเข้ามาอยู่ในอย่างชั่วคราว จึงไม่จำเป็นต้องเปิดให้ภาคส่วนอื่น ๆ มีส่วนร่วมในการต่อรองหรือตัดสินใจเชิงนโยบาย รัฐจะแบ่งทรัพยากรให้เท่าที่จำเป็นเท่านั้น ดังนั้น ถึงแม้รัฐจะมีความพยายามในการเขียนบัญญัติในรัฐธรรมนูญกำหนดให้สิทธิคนและแรงงานข้ามชาติเช่นเดียวคนไทย แต่ในทางปฏิบัติ กฎ ระเบียบบางอย่างไม่สอดคล้องกับบริบทของแรงงาน ทำให้แรงงานยังต้องเผชิญอุปสรรคความไม่เท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสุขภาพอยู่ดี

สถาบันระดับ 3 สถาบันการอภิบาลบริหารจัดการ (Governance) เปรียบได้กับระบบประกันสังคมและสุขภาพทั้งของรัฐและของเอกชนที่บังคับให้แรงงานข้ามชาติทุกรายต้องมีหลักประกันด้านสุขภาพอย่างใดอย่างหนึ่ง (1) กลุ่มแรงงานกลุ่มรับใช้ภายในบ้าน การจ้างงานตามฤดูกาล ประมง ไม่มีสถานะทางกฎหมาย จะต้องซื้อประกันสุขภาพเอง ซึ่งมีสิทธิประโยชน์พื้นฐานใกล้เคียงกับจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย 

อย่างไรก็ตาม เบี้ยประกันของแรงงานข้ามชาติต่ำกว่าสัญชาติไทย ทำให้กองทุนประกันสุขภาพมีขนาดเล็ก ไม่เสถียร และสถานพยาบาลบางแห่งเลือกไม่ขายประกันให้กับแรงงานข้ามชาติ เพราะไม่ต้องการแบกรับภาระด้านการคลัง และ (2) กลุ่มแรงงานที่เข้าเมืองถูกกฎหมาย มีนายจ้างและประกอบอาชีพนอกเหนือจากข้างต้น มีสิทธิในประกันสังคมเทียบเท่ากับแรงงานไทยในระบบ แต่ในทางปฏิบัตินายจ้างอาจไม่ได้สมทบและแรงงานเข้าไม่ถึงระบบเนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจ ประกอบกับขั้นตอนการขอรับสิทธิมีความซับซ้อน 

ทั้งสองประเด็นดังกล่าวยังไม่ได้รับการแก้ไข จึงเกิดเป็นสภาพของตลาดประกันตนที่ล้มเหลว ไม่สามารถจัดสรรบริการสุขภาพให้ครอบคลุมกลุ่มแรงงานข้ามชาติได้

สถาบันระดับ 4 สถาบันระดับการจัดสรรทรัพยากร (Resource allocation) เมื่อทรัพยากรอย่างงบประมาณของรัฐมีจำกัด จึงมีคนบางส่วนได้รับบริการและบางส่วนไม่ได้รับบริการสาธารณสุข ซึ่งการเลือกรับผิดชอบต่อคนบางกลุ่มมักผูกโยงกับการควบคุมและใช้อำนาจในการจัดการอุปทานของบริการสาธารณสุข 

ผู้เขียนขอยกตัวอย่างช่วงที่รัฐบาลควบคุมการแพร่ระบาดโควิด-19 โดยตอนนั้นรัฐบาลได้ตัดสินใจใช้การคุมอำนาจอย่างเบ็ดเสร็จ (Highly centralized) และให้ความชอบธรรมแก่กลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และด้านความมั่นคงกลุ่มหนึ่ง (ฝั่งอุปทาน) มีบทบาทในการกำหนดนโยบายโดยไม่ต้องแย่งชิงพื้นที่และอำนาจจากกลุ่มอื่น ๆ (ฝั่งอุปสงค์) หรือเป็นไปในลักษณะ Top-down โดยมีคณะรัฐมนตรีรับรองคือทำหน้าที่หลักคือรับทราบประเด็นและข้อเสนอจากกลุ่มดังกล่าว 

เห็นได้ว่าในกระบวนการตัดสินใจทางนโยบาย ตัวแสดงฝั่งอุปทานค่อนข้างมีอำนาจเนื่องด้วยอิทธิพลจากสถาบันฝังลึกที่กำหนดความลำเอียงเป็นเงื่อนไขตั้งต้น ขณะที่ฝั่งอุปสงค์ยังต้องอยู่ภายใต้สภาวะพึ่งพิง ดังนั้น ลักษณะผลลัพธ์ที่ประสงค์ของบริการด้านสุขภาพซึ่งควรเป็นเรื่องความเท่าเทียม กลับกลายเป็นขึ้นอยู่กับหลักการอรรถประโยชน์ในลักษณะการเลือกตามลำดับความสำคัญของสัญชาติ ผลลัพธ์นี้ได้ถูกสนับสนุนด้วยโครงสร้างการเมืองที่รัฐบาลมีอำนาจเบ็ดเสร็จ และมักไม่รับผิดชอบกับผลการกระทำของตนเอง

ดังนั้น สถาบัน 4 ระดับที่กล่าวถึงมานี้จึงประกอบสร้างเป็นการกีดกัน คนต่างสัญชาติในการเข้าถึงความเท่าเทียมด้านสาธารณสุขในฐานะมนุษย์ เช่น คนต่างด้าวได้รับวัคซีนล่าช้ากว่าคนไทย สถานพยาบาลปฏิเสธการรักษา ไม่ได้รับความช่วยเหลือด้านการเงินแม้ว่าได้ส่งเงินประกัน การจำกัดการเดินทางและการเข้า-ออกพื้นที่ของแรงงานอย่างเข้มงวดพร้อมบทลงโทษที่รุนแรง เป็นต้น 

ปัญหาที่เกิดจากปัจจัยเชิงสถาบันเปลี่ยนแปลงในระยะสั้นได้ยาก แต่ก็ไม่ใช่ว่าเริ่มไม่ได้ ข้อเสนอเรื่องสถาบันทางการแบบมีส่วนร่วมน่าจะเป็นสิ่งที่สามารถทำได้ ด้วยการรวมกลุ่มเจรจาต่อรองจากฝั่งอุปสงค์หรือผู้ได้รับผลกระทบ ตั้งแต่กระบวนการกำหนดนโยบายผ่านการสร้างเครือข่ายกับผู้แทนในรัฐสภา สื่อมวลชน เพื่อเปลี่ยนแรงจูงใจของผู้กำหนดนโยบาย ตลอดจนใช้โอกาสจากกระแสความขัดแย้งผลักดันให้รัฐบาลทบทวนช่องว่างของระบบบริหารจัดการด้านสาธารณสุข 

แน่นอนว่าตรงนี้เป็นเพียงแค่จุดเริ่มต้น เพราะยังมีประเด็นการจัดการด้านเทคนิคอีกมาก (ราคาและระบบการเรียกเก็บเบี้ยประกันตน ระบบให้บริการที่ครอบคลุม การเจรจาต่อรองกับโรงพยาบาล การจูงใจนายจ้างสู่ระบบประกันสังคม ฯลฯ) กว่าจะไปถึงความเสมอภาคด้านสาธารณสุขที่ควรเป็น ​