ประกันสุขภาพ Co-Payment ผู้ร้ายหรือพระเอก

ลูกค้าหลายคนรีบสมัครทำประกันสุขภาพ ด้วยเชื่อว่าตอนนี้เงื่อนไข Co-Payment ยังไม่ถูกนำมาบังคับ แต่ถ้าใครทำหลังปีใหม่ก็อาจจะถูกใส่เงื่อนไขลงไปว่า ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทุกครั้งที่มีการเรียกร้องสินไหม

ข้อเท็จจริงมันเป็นอย่างไร

ความจริง เงื่อนไข Co-Payment มีระบุในกรมธรรม์มาสักระยะหนึ่งแล้ว เป็นเงื่อนไขในแผนการประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ที่เริ่มในปี พ.ศ.2564 ที่กำหนดว่าบริษัทประกันภัยห้ามยกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ลูกค้าทำมาแล้ว

เมื่อพบว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรงหรือสุขภาพทรุดลง แต่ขณะเดียวกันก็เปิดช่องไว้ว่า กรณีลูกค้าเรียกร้องสินไหมจุกจิกทั้งที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ (ตามมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข) บริษัทประกันภัยมีสิทธิ์กำหนดให้ลูกค้ามีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าสินไหมด้วย

โดยบริษัทประกันภัยจะลดเบี้ยประกันให้ตามอัตราส่วนที่ลูกค้ารับผิดชอบ หมายความว่า คนที่ซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่ปี 2564 เราได้ถือสัญญาที่มีเงื่อนไข Co-payment เรียบร้อยแล้ว ถ้าเรามีการเรียกร้องสินไหมมากผิดปกติ เราสามารถถูกบังคับให้ต้องมีการร่วมจ่ายสินไหมในปีถัดไปด้วย

เงื่อนไขของคำว่าการเรียกร้องสินไหมผิดปกติ มีอะไรบ้าง

1. หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200%ของเบี้ยประกันภัย

2. หากมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 400% (โดยจะไม่นำมาใช้กับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่)

เท่าที่ทราบ ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ จะระบุเงื่อนไขว่า ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมรับผิดชอบสินไหมค่ารักษาพยาบาลแบบ Co-payment 30% ในปีถัดไป (แต่บางบริษัทอาจจะระบุว่ามี Co-payment 0% คือยังไม่ต้องร่วมจ่าย)

อ้าว ถ้ามันเป็นอย่างนั้น ก็แปลว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพมีเงื่อนไขนี้มาแล้วสักระยะหนึ่ง ทำไม เราต้องตกใจกันยกใหญ่

ก็เพราะกระแสข่าวที่ออกมา เป็นไปทำนองว่าบริษัทประกันภัยทุกแห่ง ร่วมกันเสนอให้สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยหรือ คปภ. อนุมัติกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไข Co-Payment ตั้งแต่ปีแรก และในทุกการเรียกร้องสินไหมสุขภาพของทุกกรมธรรม์ที่สมัครใหม่เลย

ก่อนอื่น เราต้องทราบว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Co-Payment นั้นมีสองรูปแบบ คือ

1. แบบกำหนดให้มี Co-Payment  ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ โดยผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ที่จะร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล สัญญาประกันภัยสุขภาพรูปแบบนี้เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือมีสวัสดิการประกันภัยสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว โดยมีเบี้ยประกันภัยที่ถูกกว่าพอสมควร

2. แบบกำหนดให้มี Co-Payment  ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาคุ้มครองสุขภาพ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย  โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้

เมื่อมีการใช้สิทธิ์การเรียกร้องค่าสินไหมค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลที่ค่อนข้างสูง บริษัทจะออกบันทึกสลักหลังให้กับผู้เอาประกันภัยให้เพิ่มเงื่อนไข Co-payment เข้าไป

และหากในปีกรมธรรม์ถัดไป ไม่เข้าเงื่อนไขการมี Co-payment แล้ว บริษัทจะต้องกลับมาใช้เงื่อนไขปรกติตามเดิม ทั้งนี้ การกำหนดให้มี Co-Payment  ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50%

แต่คนส่วนใหญ่ รวมถึงตัวแทนประกันชีวิตเองก็ยังเข้าใจว่า ถ้าเราตกอยู่ในเงื่อนไขของ Co-Payment แล้วเราจะเสียเปรียบ เพราะต้องร่วมจ่ายค่าสินไหมหรือเบิกได้ไม่ครบ ขณะที่ยังต้องจ่ายเบี้ยประกันเท่าเดิม อันนี้เป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนอย่างยิ่ง

เพราะถ้าเราเลือกการประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Co-Payment ตั้งแต่ปีแรก เช่น ร่วมจ่าย 10% ของค่าสินไหมที่เกิดขึ้น  เบี้ยประกันสุขภาพของเราก็ต้องลดลงด้วย ซึ่งอาจจะลดลงถึง 20% (ที่ประเทศสิงคโปร์เบี้ยประกันลดลง 40% แต่มีเงื่อนไข deductible ควบด้วย คือต้องร่วมจ่ายสินไหม 50,000 บาทแรกในทุกครั้งที่เรียกร้องสินไหม) ซึ่งถือว่าจูงใจ โดยเฉพาะคนที่คิดว่าตัวเองมีสุขภาพแข็งแรง

หรือถ้ามองอีกมุมหนึ่งว่า คนชอบพูดกันว่าบริษัทประกันภัย/ประกันชีวิตเป็นเสือนอนกิน มีแต่กำไรอย่างเดียว การที่เราถูกบังคับเงื่อนไข Co-Payment เท่ากับเรามีส่วนร่วมในการรับประกันภัย 10%

นั่นคือ ถ้าเราไม่มีการเรียกร้องสินไหมเราก็ได้เงินส่วนลด 20% นี้เข้ากระเป๋าเราฟรีๆ แต่ถ้าเรามีการเรียกร้องสินไหม เราก็ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เท่ากับว่าเราได้ทำตัวเป็นบริษัทประกันภัยย่อย ที่เข้าไปรับประกันภัยต่อจากบริษัทประกันภัย

ผมขอยืนยันว่า ถ้าใครที่ซื้อกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไข Co-Payment ในรูปแบบแรก ที่กำหนดให้มี Co-Payment ตั้งแต่วันเริ่มที่ทำประกันภัยนั้น เบี้ยประกันต้องถูกกว่าอัตราเปอร์เซ็นต์ที่เราร่วมจ่ายเสมอ

เหตุผลก็คือ คนที่เลือกกรมธรรม์แบบที่มีเงื่อนไข Co-Payment ตั้งแต่แรกนั้น เขาต้องมั่นใจว่าเขาเองเป็นคนที่มีสุขภาพแข็งแรง โอกาสที่จะเรียกร้องสินไหมมีน้อย

อีกเหตุผลที่สำคัญก็คือ เมื่อไรที่มีเงื่อนไขร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ผู้เอาประกันภัยก็จะช่วยกลั่นกรองว่าการรักษาต่างๆที่คุณหมอเสนอมานั้นจำเป็นมากน้อยเพียงใด

เมื่อคนไข้ได้สอบถามความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญอื่น เป็นลักษณะ second opinion แล้ว ก็จะรักษาเฉพาะเท่าที่จำเป็นจริงๆ ทำให้ค่ารักษาพยาบาลก็จะถูกลงหรือลดน้อยลงประมาณ 30% (ตามผลการวิจัยของประเทศสิงคโปร์ที่พบว่า คนไข้ที่มีการร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลนั้น มักจะมีค่ารักษาพยาบาลที่ถูกกว่าปรกติ 30%)

ดังนั้น แทนที่เราจะบอกว่าบริษัทประกันชีวิตที่ออกเงื่อนไข Co-Payment นั้นเป็นผู้ร้าย ผมก็อยากให้บริษัทประกันชีวิตแสดงบทเป็นพระเอก โดยการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Co-Payment และมีส่วนลดเบี้ยประกันมากกว่าอัตราเปอร์เซ็นต์ที่ลูกค้าต้องร่วมจ่าย

และผมเชื่อมั่นว่าบริษัทไหนชิงออกผลิตภัณฑ์ตัวนี้ก่อน ก็จะสามารถเก็บเกี่ยวลูกค้าที่มีคุณภาพ ลูกค้าที่มั่นใจว่าตนเองแข็งแรง ดูแลสุขภาพดี เข้าอยู่ในพอร์ตโฟลิโอของตน

ส่วนสำนักงาน คปภ. ก็ต้องเร่งสร้างความเข้าใจกับประชาชนว่า ถ้าประเทศของเรามีกรมธรรม์แบบ Co-Payment มากขึ้น หรืออาจจะบังคับใช้ในทุกกรมธรรม์เหมือนในสิงคโปร์ ก็จะทำให้ประชาชนหันกลับมาดูแลสุขภาพของตนเอง ขณะเดียวกันก็คอยตรวจสอบค่ารักษาที่คุณหมอเสนอมา ว่าเหมาะสมหรือฟุ่มเฟือยเกินไป ก็จะช่วยลดการใช้ทรัพยากรของชาติ ที่หมดไปจากการใช้ยาหรือใช้เครื่องมือที่ฟุ่มเฟือยเกินไป

ดังนั้น ผมจึงเชื่อว่าประกันสุขภาพแบบประชาชนมีส่วนร่วมจ่าย เป็นพระเอกที่เข้ามากู้สถานการณ์ค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งพรวดสูงเกินไป ทำให้ประเทศชาติเสียทรัพยากรไปจำนวนมาก ทั้งเงินตราและประสิทธิภาพในการทำงานของคนวัยทำงาน

ซึ่งผมเชื่อว่าการที่ประเทศสิงคโปร์บังคับให้ทุกบริษัทประกันชีวิตต้องมีเงื่อนไข Co-Payment ในกรมธรรม์นั้น ผ่านการวิจัยและการไตร่ตรองมาอย่างดีเยี่ยมแล้ว

ประเทศไทยยังต้องมีช่วงเปลี่ยนผ่านในเรื่องนี้ เพื่อให้คนรู้จักพึ่งพาตัวเองมากขึ้น ลองคิดดูว่าถ้าเบี้ยประกันสุขภาพของเราถูกลง 20-30% ประชาชนสามารถจัดหาประกันสุขภาพได้มากขึ้น (แทนที่จะพึ่งพาแต่ภาครัฐ)

พร้อมทั้งกระตุ้นให้พวกเขาหันกลับมาดูแลสุขภาพตนเอง เมื่อเป็นผู้ป่วยก็รีบเช็คเอาท์จากโรงพยาบาลหลังจากที่อาการที่ขึ้น มีเตียงว่างมากขึ้น บุคลากรทางการแพทย์ก็มีเวลาพักผ่อนมากขึ้น

เมื่อกรมธรรม์ส่วนใหญ่ของประเทศมีเงื่อนไข Co-Payment ก็จะทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อรายลดลง ภาพรวมของการเรียกร้องสินไหมลดลง ทำให้อัตราเบี้ยประกันสุขภาพชะลอตัว ไม่ขึ้นพรวดพราดเหมือนในอดีต กลับมาสู่มาตรฐานที่ควรจะเป็น ผมเชื่อว่าผลประโยชน์จะตกกับทุกฝ่าย ทั้งประชาชน บริษัทประกันภัยและประเทศชาติในที่สุด

ผมจึงสนับสนุนเรื่องนี้เต็มที่ครับ.