จับตาหุ้นประกัน-โรงพยาบาล กระทบแค่ไหน? คปภ.ปรับประกันแบบ Co-Payment เริ่มใช้ มี.ค.68

มินทรา รัตยาภาส นักวิเคราะห์ปัจจัยพื้นฐาน บริษัทหลักทรัพย์ (บล.) กรุงศรี เปิดเผยว่า ธุรกิจประกันเสนอสำนักงาน คปภ. กำหนดเกณฑ์ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Co payment) กรณีผู้เอาประกันเคลมด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเครมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ คาดว่าจะเริ่มใช้เดือน มี.ค.2568

ทั้งนี้ ภาพรวมการให้บริการรักษาโรคเล็กน้อยไม่ใช่บริการหลักของกลุ่ม รพ.ที่ศีกษาของเรา ในเบื้องต้นเราประเมิน Sensitivity รายได้จากโรคเล็กน้อยมีสัดส่วนระหว่าง 5%-20% ของรายได้ประกัน โดยกรณีแย่สุด ภายใต้สมมติฐานรายได้จากกลุ่มโรคเล็กน้อยมีสัดส่วน 20% ของรายได้ประกัน และมีผลกระทบจาก Copayment คาดมีผลกระทบจำกัดต่อรายได้และกำไรปกติปี 2568 ราว 2%-6% และ 3%-8% ตามลำดับ สำหรับ รพ.ที่คาดว่าจะมีผลกระทบมากสุดคือ THG ส่วน BH คาดกระทบน้อยสุด

อย่างไรก็ตาม สัดส่วนรายได้จากประกันภายในประเทศ (Local Insurance) ของกลุ่ม รพ.ที่เราศึกษา 5 บริษัท พบว่า THG มีสัดส่วนราว 32% มากสุด รองมาเป็น BDMS มีสัดส่วน 31% ส่วน BCH, CHG มีสัดส่วนใกล้เคียงกันที่ 25% และ BH มีสัดส่วน 12% น้อยสุด

นอกจากนี้ กลุ่มผู้สูงอายุที่มีสัดส่วนเพิ่มขึ้น ทำให้ Intensity ค่ารักษาโรคยากซับซ้อนของ รพ.มีแนวโน้มสูงขึ้น รวมถึงคาดการปรับตัวของกลุ่มลูกค้าประกันจะทำให้ประกันแบบ Copayment มีผลกระทบจำกัดต่อกลุ่มฯ และการการันตีจ่ายค่ารักษาประกันสังคม RW>2 สำหรับงบฯ ปี 2568 ทำให้รายได้ประกันสังคมปี 2568 มีแนวโน้มเติบโตดีขึ้น และได้ประโยชน์จากการเติบโตของตลาด Medical Tourism นอกจากนี้ พิจารณา Valuation ของกลุ่มฯ ซื้อขายเทียบเท่า Forward PE 25F ใกล้เคียง -1.0SD

โดยหุ้นเด่นเลือก BDMS เนื่องจาก Capacity พร้อมรับการเติบโตระยะยาว, ส่วนผสมลูกค้ากระจายตัวทั้งชาวไทยและต่างชาติ 

สำหรับ ภาคธุรกิจประกันเสนอแนวปฎิบัติต่อสำนักงาน คปภ.ในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลให้มีความเหมาะสม เพื่อไม่ให้เบี้ยประกันภัยสูงจนผู้เอาประกันไม่สามารถเข้าถึงได้ คาดว่าจะเริ่มใช้ตั้งแต่เดือน มี.ค.2568 โดยเบื้องต้นได้กำหนด 3 หลักเกณฑ์ ได้แก่

1.กำหนดหลักเกณฑ์ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) หากผู้เอาประกันภัยมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเคลมด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย แต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ

2.กำหนดให้มีการจ่ายค่าธรรมเนียมในการศัลยกรรมและการทำหัตถการของแพทย์ ตามอัตราค่าธรรมเนียมในการศัลยกรรมและการทพหัตถการของแพทย์ไม่เกิน 100% ของค่าธรรมเนียมแพทย์ที่ 90 เปอร์เซ็นต์ไทล์ ตามที่กำหนดในคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภาประเทศไทย เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในส่วนค่าธรรมเนียมแพทย์

3.พิจารณาปรับปรุงหลักเกณฑ์เฉพาะกลุ่มการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) สำหรับเด็กอายุ 3-5 ปี เพื่อให้หลักเกณฑ์มีความเหมาะสม และสอดคล้องกับเด็กซึ่งเปราะบางกว่ากลุ่มอายุอื่น

ทั้งนี้ มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปี 2021 กำหนดการป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หมายถึง การป่วยเล็กน้อยทั่วไปใน 5 กลุ่มโรคตามระบบ ICD-10 ได้แก่ 

1.โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection) 

2.โรคไข้หวัดใหญ่ (Influenza) 

3.ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea) 

4.โรคเวียนศรีษะ (Vertigo) 

5.โรคอื่นๆ ที่บริษัทประกาศกำหนด โดยไม่ปรากฎโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา (ที่มา:สำนักงาน คปภ.)