ชงปรับสิทธิรักษา "ประกันสังคม-บัตรทอง 30 บาท" 2 ฝ่ายต่างกันสุดขั้ว

อาจมีคำถามเกิดขึ้นในใจผู้ประกันตนบางคนไม่มากก็น้อยว่า “สิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคม ด้อยกว่าบัตรทอง 30บาทหรือไม่ ทั้งที่ผู้ประกันตนมีการร่วมจ่ายเงินสมทบ รัฐไม่ได้จ่ายให้ฟรี”?

ในระบบประกันสุขภาพภาครัฐของประเทศไทย มีสิทธิรักษาพยาบาล 3 ระบบหลัก ได้แก่ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง 30 บาท) สิทธิสวัสดิการข้าราชการ และระบบประกันสังคม ซึ่งมีเพียงส่วนของประกันสังคมเท่านั้นที่รัฐไม่ได้สนับสนุนงบประมาณให้ทั้งหมด แต่ผู้ประกันตนมีส่วน “ร่วมสมทบรายเดือน”ด้วย
แต่ละเดือนผู้ประกันตนจะจ่ายเงินสมทบอัตราสูงสุด 750 บาท ในจำนวนนี้แยกเป็น 

• 1.5 % หรือราว 225 บาทเป็นสิทธิประโยชน์  4 กรณี  คือ เจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย และคลอดบุตร
• อีก 0.5 % หรือราว 75 บาทเป็นค่าประกันว่างงาน
• และ 3 % ราว 450 บาทเป็นเงินชราภาพ 

เมื่อต้องจ่ายเงินเองด้วยส่วนหนึ่ง จึงไม่แปลกที่ผู้ประกันตนจะมีการตั้งคำถามเกิดขึ้นว่า “สิทธิที่ได้รับนั้นมากกว่าระบบอื่นที่ไม่ต้องจ่ายเงินสมทบแล้วหรือไม่”

ขณะเดียวกัน รพ.เอกชนที่เป็นคู่สัญญาของประกันสังคม ก็ออกมาสะท้อนเรื่อง “อัตราค่าบริการ”ที่บางรายการไม่ได้มีการปรับเพิ่มมา 5 ปี และบางรายการเมื่อถึงปลายปีงบประมาณอัตราที่ได้รับก็ลดลงจากกรอบที่กำหนด

 อย่างเช่น ค่ารักษาพยาบาลกลุ่มโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ในช่วงปลายปีจะลดลงจากกรอบที่กำหนดไว้ ปี 2562 กำหนด 12,800 บาท ปลายปีเหลือ 7,100 บาท (เดือนต.ค.-ธ.ค.) และปี 2566 กำหนด 12,000 บาท  ปลายปีเหลือ 7,200 บาท (พ.ย.-ธ.ค.) เป็นต้น

ประกันสังคมโดนบัตรทอง30บาทแซง

ในการแถลงข่าว เรื่อง พิจารณาแนวทางความเหลื่อมล้ำกรณีสิทธิการรักษาพยาบาล ระหว่างกองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”เมื่อวันที่ 10 ต.ค.2567 ที่อาคารรัฐสภา  น.ส.กัลยพัชร รจิตโรจน์ รองประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข สภาผู้แทนราษฎร คนที่หนึ่ง กล่าวว่า จากการพิจารณาในชั้นกมธ.มีข้อสรุปเบื้องต้น คือ สิทธิประกันสังคมสมทบจ่ายค่ารักษาพยาบาลแต่กลับได้รับคุณภาพการรักษาที่ยังด้อยกว่าสิทธิบัตรทอง 30 บาท ใน 3 ประเด็นสำคัญ

1. การเข้าถึงบริการคัดกรองและสร้างเสริมสุขภาพ  2. การเข้าถึงการรักษามะเร็งที่ใดก็ได้( Cancer Anywhere) ประชาชนสิทธิบัตรทองเข้าถึงบริการ ได้แต่ผู้ประกันตนประกันสังคมใช้สิทธิได้เฉพาะโรงพยาบาลคู่สัญญา และ3. การดูแลระยะยาวระยะท้ายที่บ้าน สปสช.มีชุดสิทธิประโยชน์ให้ดูแลที่บ้านและในชุมชน แต่ประกันสังคมนั้นต้องดูแลที่โรงพยาบาลคู่สัญญาเท่านั้น

 ก่อนหน้านี้ นางสุภาพร ถิ่นวัฒนากูล รองเลขาธิการสำนักงานสภาผู้บริโภค กล่าวใน เฟซบุ๊กไลฟ์ สภาองค์กรของผู้บริโภค ตอน “สิทธิการรักษาพยาบาลประกันสังคม ไม่เท่าเทียม”ว่า สิทธิรักษาประกันสังคม โดนระบบบัตรทองแซงแล้ว จาก 2 สาเหตุ  คือ 1. การขาดการมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนในกระบวนการออกฎหมาย การรวมศูนย์การทำงานของระบบประกันสังคม ที่อิงกับส่วนกลางมากเกินไป ไม่สามารถตอบรับเสียงสะท้อนของผู้ประกันตนได้

และ2. การกำหนดเพดานค่าใช้จ่ายที่ไม่ครอบคลุมการรักษาที่แท้จริงของระบบประกันสังคม เช่น การรักษาโรคมะเร็งที่ไม่ได้อยู่ในกลุ่มโรคมะเร็ง 20 ชนิด มีเพดานการรักษาได้ไม่เกิน 5 หมื่นบาท หรือการรักษาสุขภาพช่องปากไม่เกิน 900 บาทต่อปี เป็นต้น 

โอนการรักษาประกันสังคมให้สปสช.ดูแล

 หนึ่งในแนวทางแก้ปัญหาที่ นางสุภาพร เสนอคือ ควรสร้างการมีส่วนร่วมจากประชาชน ให้เข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการพิจารณาเรื่องต่างๆ มากยิ่งขึ้น ,สิทธิประโยชน์ในการรักษาของระบบประกันสังคมให้สำนักงานหลักประกันหลักสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้บริหารจัดการ ส่วนเงินที่ผู้ประกันตนสมทบในส่วนของการรักษาพยาบาลไปสมทบในส่วนของชราภาพ และทำให้สิทธิประโยชน์ในด้านต่างๆ ของผู้ประกันตน ครอบคลุมหรือเทียบเท่ากับสิทธิของบัตรทอง

เอกชนทยอยจากบัตรทอง30บาท-ประกันสังคม

ขณะที่ นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช อดีตนายกสมาคมรพ.เอกชน ให้ความเห็นเรื่องประกันสังคมว่า  รพ.เอกชนมีราว 400 แห่ง  ราว 40,000 เตียง เพียงแต่วันนี้นโยบายที่รัฐดำเนินการเรื่องหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง 30 บาท) และประกันสังคม ทำให้ภาคเอกชนค่อยๆทยอยอยู๋ในระบบไม่ได้ เนื่องจากวิธีการจ่ายเงินในแง่นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขที่ควบคุมระบบเหล่านี้อยู่อาจมองว่าไม่จำเป็นต้องมีภาคเอกชนหรือไม่

จึงจ่ายเงินให้ภาคเอกชนในอัตราที่ต่ำกว่ารพ.ภาครัฐมาก ซึ่งการจ่ายให้ภาครัฐมีการให้เงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์แยกออกด้วย แต่เมื่อจ่ายให้ภาคเอกชนจะไม่มีค่าแรงคน จึงต่ำกว่าจริง ด้วยอาจคาดหวังว่าภาคเอกชนไปหาค่าแรงจากเรื่องอื่น ซึ่งเป็นไปไม่ได้ จึงทำให้ภาคเอกชนค่อยๆทยอยออกจากระบบ

“ ตอนนี้รพ.เอกชนออกจากระบบบัตรทอง 30 บาทเกือบหมดแล้ว และอาจจะมีการออกจากประกันสังคมอีก เพราะภาครัฐหรือนโยบายรัฐบาลไม่ได้เจตนาจะให้ภาคเอกชนอยู่ในระบบเหล่านี้หรือไม่”นพ.พงษ์พัฒน์กล่าว 

เรื่องที่มีการมองว่ารพ.เอกชนจ่อถอนตัวจากประกันสังคมอาจเป็นแค่คำขู่เท่านั้น นพ.พงษ์พัฒน์ กล่าวว่า  หากรพ.เอกชนถอนตัวแล้วออกมาดำเนินการเรื่องเมดิคัลฮับ ให้บริการรักษาคนต่างชาติ  เนื่องจากปัจจุบันภาคเอกชนยังมีCapacity เหลือ จากเตียงที่มี 40,000 เตียง ใช้รองรับเมดิคัลฮับดูแลผู้ป่วยต่างชาติแค่ไม่กี่รพ.หรือราว 2,000 เตียง มีรายได้ 70,000 ล้านบาท ยังมีศักยภาพที่จะขยายและสร้างรายได้ไปถึงอย่างน้อย 7 แสนล้านบาท หรือเกือบ 5 % ของGDP ซึ่งดีกว่าอยู่ในระบบประกันสังคม ขอเพียงแค่รัฐบาลมีความชัดเจนในการส่งเสริมสนับสนุนอย่างจริงจัง เพราะเป็นการหาเงินให้ประเทศ

ประกันสังคมต้องได้มากกว่าบัตรทอง 30 บาท

นพ.พงษ์พัฒน์ กล่าวอีกว่า ระบบประกันสังคมแตกต่างจากบัตรทอง 30 บาท เนื่องจากประกันสังคมมีการร่วมจ่ายบางระดับ โดยเงินเกิดจากการออมของลูกจ้าง นายจ้างและรัฐบาลสมทบบางส่วน  เพราะฉะนั้นเงินส่วนของรักษาพยาบาลที่ประกันสังคมเก็บเป็นส่วนรักษาปีต่อปี ยังเก็บหมวดเงินกองทุน 4 กรณี ไว้จำนวนมากหลักแสนล้านบาท ซึ่งแต่ละปีที่จ่ายให้รพ.อาจจะแค่ราว 3-4 หมื่นล้านบาท  สามารถไม่เก็บเงินสมทบเข้าหมวดนี้ได้โดยมีเงินสำรองได้ถึง 5 ปี  

แต่ประกันสังคมไปวางกฎเกณฑ์ตัวเองว่าต้องเกาะมาตรฐานเดียวกับบัตรทอง 30 บาท ซึ่งเป็นไปไม่ได้ เพราะระบบบัตรทอง 30 บาทเกิดจากรัฐบาลจ่ายให้ทั้งหมดจากเงินภาษี แต่ประกันสังคม ผู้ประตนลูกจ้าง นายจ้างเป็นคนจ่ายสมทบ เมื่อเป็นเช่นนี้ถามว่าสิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคมควรจะสูงกว่าหรือเตี้ยกว่า 30 บาท คำตอบคือควรจะได้ดีกว่า เมื่อจะทำให้สูงกว่าก็จะต้องมีเอกชนมีส่วนร่วม

ตอนนี้ประกันสังคมใช้เงินต่อหัวน้อยกว่าบัตรทอง 30 บาท เป็นเรื่องที่ผิด ด้วยความที่ถูกนักเศรษฐศาสตร์กำหนดว่าประกันสังคมอยู่ในวัยทำงาน ควรจะต้นทุนถูกกว่า 30 บาทที่ดูแลเด็กและคนแก่ เรื่องนี้จะถูกก็ต่อเมื่ออยู่ในเงินกองเดียวกัน แต่ไม่ถูกตรงที่ประกันสังคมเก็บเงินผู้ประกันตนมา แล้วจะไปให้สิทธิรักษาต่ำกว่าได้อย่างไร คนจึงไม่อยากจะจ่ายเงินเข้าประกันสังคม ฉะนั้นจะต้องปรับเรื่องวิธีคิดโดยประกันสังคมต้องให้สูงกว่าบัตรทอง 30 บาท ไม่ใช่ไปคิดว่าดูแลคนวัยทำงานแล้วต้นทุนจะต้องต่ำกว่าดูแลเด็กและคนแก่

โอนผู้ไม่เปราะบาง 30 กว่าล้านคนเข้าประกันสังคม

เท่ากับว่าควรจะต้องมีการรวม 3 ระบบประกันสุขภาพภาครัฐเป็นกองทุนเดียวหรือไม่ นพ.พงษ์พัฒน์ กล่าวว่า ถ้ารวมแล้วใช้เงินจากภาษีทั้งหมด เท่ากับเป็นการทำลายทิ้งหมดทุกระบบ เพราะGDPประเทศไม่ได้โต ตอนนี้ที่ควรดำเนินการ คือ ย้ายมาอยู่ฝั่งประกันสังคมให้มากขึ้น จะได้มีการร่วมจ่าย(Co-payment)ด้วย  

“ปัจจุบันมีคนรวยอยู่ในสิทธิรักษาพยาบาลระบบบัตรทอง 30 บาทที่ดูแลคนอยู่ราว 47 ล้านคน ขณะที่กลุ่มเปราะบางเทียบจากที่รัฐจ่ายเงิน 10,000 บาทให้มีเพียง 10 กว่าล้านคน  ที่เหลืออีก 30 กว่าล้านคนคือผู้ไม่เปราะบาง เพียงแต่ไม่ได้เป็นลูกจ้าง หรือมีนายจ้าง  จึงควรโอนกลุ่มนี้มาเข้าระบบประกันสังคมเพื่อให้เขามีเงินออมด้วย ส่วนเงินค่าเหมาจ่ายรายหัวของบัตรทอง 30 บาทอาจจะขยับเพิ่มได้อีก2-3 เท่าด้วย ถือเป็นทางออกที่ดีที่สุด”นพ.พงษ์พัฒน์กล่าว  

ตั้งอนุฯศึกษาสิทธิรักษาบัตรทอง 30บาท-ประกันสังคม

อนึ่ง เกี่ยวกับเรื่องสิทธิรักษาพยาบาลบัตรทอง 30 บาทและประกันสังคมนั้น เมื่อเร็วๆนี้ ประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข สภาผู้แทนราษฎร ได้มีการตั้งอนุกรรมาธิการ ที่มี นพ.โอชิษฐ์ เกียรติก้องชูชัย เป็นประธานอนุกรรมาธิการ เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่าง 2 กองทุนเรื่องรายการชุดสิทธิประโยชน์แนวทางการพัฒนาระบบบริหารต้นทุนการจัดบริการระบบข้อมูลประกอบการตัดสินใจ และพัฒนาข้อเสนอนโยบายที่นําไปสู่การลดความเหลื่อมล้ำระหว่าง 2 กองทุน