แนวทางให้ยารักษาโควิด -19 หลังเป็นโรคติดต่อเฝ้าระวัง

         เมื่อวันที่ 10 ส.ค.2565 ที่ รพ.ราชวิถี นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ แถลงข่าวแนวทางการดูรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ในระยะที่มีการปรับให้เป็นโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวัง ว่า ในการประชุมศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินกระทรวงสาธารณสุข(EOCสธ.) มีการรายงานผู้ติดเชื้อที่อยู่ใน รพ. 2,000 กว่าราย ส่วนใหญ่อยู่ในพื้นที่(กทม. แต่ในส่วนของตัวเลขผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจสัดส่วนของ กทม.น้อยกว่าภูมิภาค แปลว่าสถานการณ์กทม.เทียบตัวเลขผู้ติดเชื้อกับผู้ป่วยอาการหนักค่อนข้างทรงตัว และลดเล็กน้อย แต่ต่างจังหวัดยังไม่ลด ขณะที่ผู้เสียชีวิตรายใหม่คงที่ 30 กว่ารายหลายวัน เป็นตัวเลขที่ดีเลย์หลังจากผ่านช่วงพีคของผู้ป่วย

          “ผู้ป่วยโควิดที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง อาการเล็กน้อยถึงปานกลาง แพทย์พิจารณาให้หรือไม่ให้ยาต้านไวรัสได้ อาจเป็นฟาวิพิราเวียร์ ส่วนที่ยังระบุให้เป็นยาฟาวิพิราเวียร์ก็เพื่อให้ในกลุ่มเด็กด้วย ซึ่งหากจะให้ต้องให้เร็วเพื่อลดอาการป่วยได้ แม้จะไม่ลดปริมาณไวรัส แต่หากมีปัจจัยเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น สูงอายุมากกว่า 60 ปี แล้วเริ่มมีอาการ ต้องให้ยาโมลนูพิราเวียร์ตัวแรก” นพ.สมศักดิ์ กล่าว  

 ยาโมลนูพิราเวียร์ และแพกซ์โลวิด ยังเป็นขอขึ้นทะเบียนใช้ในภาวะฉุกเฉิน(EUA) เป็นยาที่ออกมาเพียง 1 ปีหลังมีผลการศึกษาวิจัย   ยังรู้จักยาไม่มาก จึงขึ้นอยู่กับดุลยพินิจแพทย์ แต่ถ้าเข้าเกณฑ์แพทย์ก็จะสั่งยาให้  ซึ่งในการศึกษายาโมลนูพิราเวียร์ และแพกซ์โลวิดของบริษัท เป็นการศึกษากลุ่มที่เริ่มมีอาการปานกลาง และมีปัจจัยเสี่ยง ไม่เคยศึกษาในกลุ่มที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ซึ่งอาจทำให้ได้ประโยชน์ไม่คุ้มในกลุ่มที่อาการน้อย เพราะส่วนใหญ่หายได้เอง

         ด้าน พญ.นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ กรมการแพทย์ กล่าวว่า แนวทางดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ในช่วงหลังจากการระบาดใหญ่(Post Pandemic)  โดยผู้ป่วยที่มีอาการระบบทางเดินหายใจ/ผู้มีประวัติสัมผัส  ประเมินอาการตนเอง เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ให้ตรวจ ATK หากเป็นผลลบให้ป้องกันตนเองสูงสุด(Universal Prevention) สวมหน้ากากอนามัย และให้แยกตัวออกจากคนอื่น แต่หากเป็นผลบวก ให้ลงทะเบียนผ่านคิวอาร์โค้ด เพื่อรายงานผลให้ทาง รพ.ประเมินความเสี่ยงว่าเป็นกลุ่ม 608 หรือไม่
          หากไม่มีความเสี่ยงให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก(OPSI) กักตัวที่บ้าน โดยแพทย์ติดตามใน 48 ชั่วโมงแรกว่าอาการดีขึ้นหรือไม่ ซึ่งถ้ามีความเสี่ยงอาการรุนแรง แพทย์จะให้มาที่ รพ.ดูว่าต้องเอกซเรย์ปอดหรือไม่ หากอาการหนักก็ต้องอยู่ใน รพ.  สำคัญที่สุดคือ หากเป็นเด็กเล็กที่ต้องระวังคือ มีไข้สูง อาเจียน และชัก  ระยะเวลาในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ปัจจุบันคือ 7+3 รวม 10 วัน

     ผู้ป่วยจะแบ่งเป็น 4 กลุ่ม คือ 1.กลุ่มไม่มีอาการ แยกกักที่บ้านได้(Home Isolation) 2.กลุ่มอาการน้อย เช่น ไอ เจ็บ คอ อัตราหายใจ 20 ครั้งต่อนาที และไม่มีปัจจัยเสี่ยงเป็นกลุ่ม 608 สามารถแยกกักที่บ้านได้(HI) 3.กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง 608 และมีอาการเล็กน้อย ปอดอักเสบแต่ไม่ต้องให้ออกซิเจน สามารถแยกกักตัวที่บ้าน(HI) หรือรักษาใน รพ. และ 4.กลุ่มปอดอักเสบ มีไข้สูง ไอ ออกซิเจนปลายนิ้วมือต่ำกว่า 94 เปอร์เซ็นต์ ต้องรักษาใน รพ.

      ส่วนแนวทางการจ่ายยาผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีการศึกษามาจากประเทศต่างๆ พบว่า 1.กลุ่มไม่มีอาการ ไม่ต้องกินยาเลยก็หายได้ ดังนั้นกลุ่มนี้จะไม่ให้ยาต้านไวรัส แต่หากมีไข้ แล้วต้องกินยาก็จะพิจารณาให้เป็นยาฟ้าทะลายโจร

2.กลุ่มที่อาการน้อย หากเจ็บคอมาก ไข้สูงมากกว่า 37.5 องศา ยังไม่มีไอ และปอดอักเสบ พิจารณาให้ยาฟาวิพิราเวียร์ ซึ่งหากให้ใน 4 วันแรก มีทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ไม่แย่ลง

3.กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง608 ต้องให้ยาต้านไวรัสที่ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ตามอาการของผู้ป่วยและปริมาณยาที่มีใน รพ. เช่น โมลนูพิราเวียร์ แพกซ์โลวิด ฟาวิพิราเวียร์ หรือเรมเดสซิเวียร์ ซึ่งจะต้องให้ตามไกด์ไลน์ที่กำหนด

และ 4.กลุ่มปอดอักเสบ จะให้ยาเรมเดสซิเวียร์ที่มีผลศึกษาว่าให้ผลดีมาก โดยเป็นยาฉีดที่ต้องให้ใน รพ.เท่านั้น

        เมื่อถามว่าจะต้องปรับแนวทางรักษาเพื่อรองรับการเป็นโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังอย่างไร พญ.นฤมล กล่าวว่า โรคนี้เกิดจากฝอยละอองที่ทำให้เกิดการติดเชื้อต่อได้ เมื่อโรคเป็นแบบเดิม แนวทางวินิจฉัยโรคก็จะเป็นแบบเดิม แต่วิธีการได้ยาก็จะปรับตามสถานการณ์ แต่ขอว่าอย่าไปซื้อยาตามอินเทอร์เน็ตมากินเอง เพราะอาจเกิดปัญหาที่ยิ่งแย่กว่าเดิม

       ด้าน  นพ.กำธร มาลาธรรม นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย กล่าวว่า  สิ่งที่เจอคือ ผู้ป่วยในกลุ่ม 2 ที่มีอาการน้อย สามารถออกไปไหนมาไหนได้ ติดต่อแพทย์ได้ แต่ก็ขอกินยา ซึ่งจริงๆ แล้วหากอาการไม่มาก ไม่ต้องใช้ยาก็หายได้ อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มนี้สามารถใช้ยารักษาตามอาการได้ รวมถึงมียาฟาวิพิราเวียร์เป็นตัวเลือกได้ แต่ไม่ใช่ว่าทุกคนต้องกิน

         ขณะที่กลุ่มที่ 3 คือ มีปัจจัยเสี่ยง 608 ที่มีโรคร่วมสำคัญแปลว่าเป็นโรคหนักประมาณหนึ่ง เช่น เบาหวานที่คุมไม่ได้ น้ำหนักตัวเกิน ไตวายระดับ 3 ซึ่งจะมีทางเลือกใช้ยาหลายชนิดตามความยากง่าย และประสิทธิภาพ โดยโมลนูพิราเวียร์ลดโอกาสป่วยหนัก และเสียชีวิต 30% ซึ่งเป็นยาที่ให้ง่ายที่สุด

       ส่วนแพกซ์โลวิดลดได้ 80% เรมเดซิเวียร์ 80% แต่มีความยากของการให้ยา เพราะแพกซ์โลวิดมีข้อจำกัดในการใช้ร่วมกับยาอื่นด้วย เช่น ยาแก้ไมเกรน กินร่วมกันอาจเกิดภาวะนิ้วตาย หรือยาละลายลิ่มเลือด ก็เสริมฤทธิ์กันทำให้เลือดออก แล้วถ้าไปออกในสมองก็มีโอกาสเสียชีวิตได้ จึงไม่อยากให้ใช้ยาตามสบาย ขอให้เป็นแพทย์จ่ายยา ซึ่งยาต้านไวรัสมีข้อดีข้อเสีย ข้อกำกับต่างกันจึงต้องเป็นดุลยพินิจของแพทย์เท่านั้น ไม่ใช่ว่าเราหวงยา

      “ยาโมลนูพิราเวียร์ ออกฤทธิ์ หยุด RNA ของไวรัส ซึ่งอาจทำให้ยีนของคนแบ่งตัวผิด แม้โอกาสเกิดน้อย แต่ไม่มีใครรู้ผลในระยะยาว จึงไม่อยากให้การใช้ยาอย่างพร่ำเพรื่อ และเป็นสาเหตุที่ไม่จ่ายยาให้กับเด็กเล็ก และหญิงตั้งครรภ์ นอกจากนี้ ยังเกิดภาวะรีบาวด์ โดยที่รพ.รามาธิบดี เริ่มพบผู้ป่วยภาวะรีบาวด์หรือกลับมาป่วยโควิดซ้ำ ในกลุ่มคนที่ได้รับยา 2 ตัวนี้ได้แก่ โมลนูพิราเวียร์ และ แพกซ์โลวิด ซึ่งจากการติดตามพบประมาณ 1-2% ของผู้ป่วย   อย่างไรก็ตามภาวะรีบาวด์ จะหายภายใน 2 อาทิตย์ แต่แม้หายเองได้ แต่ก็ไม่อยากให้เกิดขึ้นกับใคร เพราะวุ่นวาย ผลกระทบกับใช้ชีวิต และการทำงาน” นพ.กำธร กล่าว

      นพ.กำธร  กล่าวอีกว่า แม้ว่าโควิด-19 จะเรียกเป็นโรคติดต่ออันตรายหรือต้องเฝ้าระวัง โรคมันก็ยังเป็นเหมือนเดิม ฉะนั้น เชื้อก็เหมือนเดิม ยาเดิม การรักษาก็จะเหมือนเดิม แต่ที่จะเปลี่ยนคือ วิธีจัดการโรค เช่น การแยกกักตัวของผู้ป่วยว่าจะเหลือกี่วัน เพราะส่งผลกระทบด้านสังคม จึงต้องไปจัดการให้สมดุล ซึ่งจะไม่เปิดหมด 100% ยังต้องมีแยกกักบ้าง เพราะหากติดเชื้อมาก ผู้ป่วยหนักก็จะมหาศาล ทำให้เป็นงานหนักของ รพ.

 

 

 

พิสูจน์อักษร....สุรีย์  ศิลาวงษ์