"ยาโมลนูพิราเวียร์" จ่อถึงไทยปลาย มี.ค. ป่วยโควิดกลุ่มไหน ได้ใช้ก่อน ?

วันนี้ (3 มี.ค. 65) “นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ” นายแพทย์ทรงคุณวุฒิและรองผู้อำนวยการสถาบันบำราศนราดูร กล่าวในงานสัมภาษณ์พิเศษ “สถานการณ์ความท้าทาย และแนวทางการรักษา ผู้ป่วยโควิด- 19 ในปัจจุบัน” จัดโดย บริษัท เอ็มเอสดี (ประเทศไทย) จำกัด โดยอธิบายถึงแนวทางการรักษา ผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีการอัพเดท ล่าสุด เมื่อวันที่ 1 มี.ค. 65 ซึ่งทาง กระทรวงสาธารณสุข ร่วมมือกับผู้เชี่ยวชาญทั้งในและนอกกระทรวง วิชาชีพต่างๆ เพื่อออกแนวทางในการรักษาของไทย มีการแบ่งผู้ป่วยตามกลุ่มอาการ ได้แก่ 

 

กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือสบายดี สามารถรักษาตัวเองที่บ้าน โดยไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัสและโดยแพทย์อาจพิจารณาให้รับประทานยาฟ้าทะลายโจร ตามความเหมาะสม

 

กลุ่มที่ 2 ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ไม่มีปอดอักเสบ ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรง โรคร่วมสำคัญ และมีภาพถ่ายรังสีปอดปกติ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ยังคงสามารถรักษาตัวเองที่บ้านได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 และแพทย์อาจพิจารณาให้รับประทานยาฟาวิพิราเวียร์ โดยให้เริ่มยาเร็วที่สุด

 

กลุ่มที่ 3 ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรงหรือมีโรคร่วมสำคัญ หรือผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบเล็กน้อย ยังไม่ต้องให้ออกซิเจน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์อาจพิจารณาให้รักษาตัวเองที่บ้าน หรือเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล ซึ่งแนวทางการรักษาใหม่ล่าสุด แนะนำให้ยาต้านไวรัสเพียง 1 ชนิด จากยา 4 ชนิด ดังต่อไปนี้ 1) เนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ (nirmatrelvir/ritonavir) 2) โมลนูพิราเวียร์ (molnupiravir) 3) เรมดิซิเวียร์ และ 4) ฟาวิพิราเวียร์ โดยพิจารณาตามดุลยพินิจของแพทย์

กลุ่มที่ 4 ผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบ หรือมีภาวะออกซิเจนลดลงต่ำกว่า 94% สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล โดยแพทย์จะพิจารณาให้ยาเรมดิซิเวียร์ ซึ่งเป็นยาฉีด ทั้งนี้ สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีอาการไม่หนักมาก หรือมีค่าออกซิเจนอยู่ในช่วง 94% – 96% แพทย์อาจพิจารณาให้ยาโมลนูพิราเวียร์ ได้เช่นกัน

 

จากแนวทางการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ฉบับล่าสุดนี้ เห็นได้ชัดว่า ได้มีการเพิ่มทางเลือกเพื่อให้แพทย์สามารถบริหารยาได้ง่ายขึ้น โดยยาชนิดใหม่ที่ได้รับการแนะนำในแนวทางการรักษาฉบับนี้และกำลังจะนำเข้ามาในประเทศไทยคือ “โมลนูพิราเวียร์”

 

 

โมลนูพิราเวียร์ ยากินรักษาโควิด

 

สำหรับ ยาโมลนูพิราเวียร์ อยู่ในกลุ่มยาต้านไวรัส ออกฤทธิ์กับโครงสร้างของไวรัส ทำให้โครงสร้างผิดไปจากเดิม ไวรัสจึงไม่สามารถจำลองแบบพันธุกรรมและเพิ่มจำนวนได้ เป็นยากินเพิ่มทางเลือกให้แพทย์รักษาคนไข้

 

 

ล็อตแรก ใช้กับกลุ่มป่วยสีเหลือง

 

ปัจจุบัน โมลนูลพิราเวียร์ มีใช้ในหลายประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา เม็กซิโก รวมถึงยุโรป เช่น สหราชอาณาจักร เบลเยี่ยม อิตาลี เดนมาร์ก เป็นต้น หรือในเอเชีย ใช้ในอินเดีย อินโดนีเซีย รวมถึงไทยที่กำลังจะเข้ามาล็อตแรก สำหรับผู้ป่วย 50,000 ราย

 

"ดังนั้น ในช่วงแรกต้องคัดคนไข้ในกลุ่มสีเหลือง และต้องมีการกรองผู้ป่วยอีก เช่น ต้องมีโรคร่วมอย่างน้อย 2 โรค เพราะต้องเลือกคนที่ได้ประโยชน์เยอะและมีความจำเป็นก่อน จนกว่ายาจะใช้อย่างแพร่หลาย หรือมีจำนวนยาที่มากจึงจะปรับคำแนะนำใหม่" นพ.วีรวัฒน์ กล่าว

ใช้ร่วมกับยารักษาโรคอื่นได้ ผลข้างเคียงน้อย 

 

รองผู้อำนวยการสถาบันบำราศนราดูร กล่าวต่อไปว่า “โมลนูพิราเวียร์” ซึ่งเหมาะกับกลุ่มสีเหลือง 607 ถือเป็นกลุ่มที่มีโรคร่วมและมีความเสี่ยง ข้อดี ของโมลนูพิราเวียร์ คือ ไม่มีผลกับยารักษาโรคอื่นๆ ของผู้ป่วย เป็นจุดที่แพทย์สามารถใช้ยาได้สะดวกมากขึ้น ขณะเดียวกัน ผลข้างเคียงมีน้อย ถือเป็นยาที่ความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียง คือ ทางเดินอาหาร คลื่นไส้ พบเพียง 1%

 

 

กินวันละ 8 เม็ด 5 วัน 

 

สำหรับ การใช้ยา คือ กินวันละ 8 เม็ด ครั้งละ 4 เม็ด เช้า – เย็น 5 วัน รวม 40 เม็ด สามารถให้ยาร่วมกับยาอื่นๆ ตามอาการได้ด้วย เช่น อาการไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก หรือยาลดการอักเสบ แต่ไม่ให้ร่วมกับ ฟาวิพิราเวียร์ เพราะให้ออกฤทธิ์ใกล้เคียงกัน ขณะเดียวกัน ในเด็กยังใช้ฟาวิพิราเวียร์เป็นหลักอยู่ และรักษาตามอาการ เพราะอาการไม่รุนแรงเหมือนในผู้ใหญ่

 

ผลวิจัย ลดอัตราตาย 89%

 

ทั้งนี้ ในการศึกษาวิจัยในคนระยะที่ 3 ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งกลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้ป่วยอายุ 18 ปีขึ้นไป จำนวนราว 1,400 ราย ที่มีอาการไม่เกิน 5 วัน และมีปัจจัยเสี่ยง คือ มีโรคร่วม เช่น ผู้สูงอายุ ที่มีโรคปอดอักเสบ โรคทางสมอง โรคทางหัวใจและหลอดเลือด โรคไตวายเรื้อรัง โรคตับ เป็นต้น แบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มละ 700 คน

 

โดยสุ่มให้ยาโมลนูพิราเวียร์ ขนาด 200 มิลลิกรัมต่อแคปซูล กินวันละ 8 เม็ด เช้า – เย็น ทุก 12 ชั่วโมง เปรียบเทียบกับยาหลอก และติดตามการนอนโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิต 28 วัน ราว 4 สัปดาห์ หลังจากที่เริ่มกินยาโดสแรก

 

การศึกษา พบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาโมลนูพิราเวียร์ สามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตได้ 30% อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติและการคิดวิเคราะห์ทางการแพทย์ ขณะเดียวกัน ในอัตราการเสียชีวิตสามารถลดได้ถึง 89%

 

เห็นได้ชัดว่า หลังจากติดตามไป 28 วัน ผลลัพธ์ที่เห็นในเรื่องของการรักษาได้ผลในเรื่องทางคลินิก และการดูปริมาณไวรัสทางโพรงจมูกด้วย กลุ่มที่ได้รับยาต้านไวรัสโมลนูพิราเวียร์ สามารถลดปริมาณไวรัสได้ ขณะเดียวกัน กลุ่มที่ได้รับยามีอาการดีขึ้นเร็วกว่าเช่นกัน แต่ยาต้องเร็วต้องกินภายใน 5 วัน

 

“สำหรับการกระจายยา โมลนูพิราเวียร์ ที่เข้ามาในล็อตแรกสำหรับผู้ป่วย 5 หมื่นราย คาดว่า สธ. ใช้ระบบบริหารจัดการยา คล้ายกับฟาวิพิราเวียร์ในช่วงแรก ไปตามเขตสุขภาพต่างๆ ทั้ง 12 เขตสุขภาพ โดยจะมีผู้ตรวจราชการดูแลในแต่ละเขตว่าจะไปลงพื้นที่ไหน เช่น รพ. ศูนย์ ที่มีผู้ป่วยจำเป็น หรือ รพ. ที่ไม่มียา เป็นการบริหารจัดการยาในแต่ละเขตพื้นที่ อย่างไรก็ตาม เมื่อได้รับยา และหาย สามารถติดเชื้อซ้ำได้ ยังต้องคงมาตรการส่วนบุคคล” นพ.วีรวัฒน์ กล่าว 

 

3 กลุ่มยา รักษาโควิดปัจจุบันมีอะไรบ้าง ?

 

กลุ่มที่ 1 กลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูป หรือ monoclonal antibody ยากลุ่มนี้จะทำงานโดยการจับกับโปรตีนหนาม (spike protein) ของไวรัส ทำให้ไวรัสไม่สามารถเกาะและเข้าสู่เซลล์ในร่างกายหรือออกฤทธิ์โดยการจับเพื่อทำลายไวรัส ซึ่งเป็นยาฉีดทั้งหมด เช่น โซโทรวิแมบ (sotrovimab)

 

กลุ่มที่ 2 ยาต้านไวรัส ซึ่งทำงานโดยการออกฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัส สำหรับยาต้านไวรัสที่ประเทศไทยมีใช้อยู่ในปัจจุบัน ได้แก่ ฟาวิพิราเวียร์และเรมดิซิเวียร์ รวมทั้งอีก 2 ตัวที่กำลังจะเข้ามาในประเทศไทย ได้แก่ โมลนูพิราเวียร์แลเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ ซึ่งตัวที่คาดว่าน่าจะเข้ามาให้ได้ใช้ก่อน คือ โมลนูพิราเวียร์

 

กลุ่มที่ 3 ยาลดการอักเสบ ยากลุ่มนี้จะช่วยลดอาการอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อ มักใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบหรือเชื้อลงปอด ตัวอย่างเช่น เดกซาเมทาโซน (dexamethasone)

 

นพ.วีรวัฒน์ อธิบายเพิ่มเติมว่า การทำงานของยาโมลนูพิราเวียร์ ซึ่งทำงานโดยการออกฤทธิ์กับโครงสร้างของไวรัส ทำให้โครงสร้างผิดไปจากเดิม ไวรัสจึงไม่สามารถจำลองแบบพันธุกรรมและเพิ่มจำนวนได้

 

"ระยะเวลาในการเริ่มรับประทานยามีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยผู้ป่วยควรได้รับยาต้านไวรัสหรือยากลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูปหลังจากตรวจพบเชื้อโควิด-19 โดยเร็วที่สุด เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดในการรักษา ดังนั้น การมาพบแพทย์เร็ว เพื่อรับการวินิจฉัยและรับยาทันทีจึงมีความสำคัญมาก"

 

 

2 ปี กับความท้าทายวงการแพทย์

 

ด้าน "ศ.พญ.ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล" หัวหน้าสาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวเสริมว่า สิ่งที่วงการแพทย์ต้องจับตา 2 ปีที่ผ่านมา คือ การกลายพันธุ์ตั้งแต่ อัลฟา เบตา แกมมา เดลตา และ โอมิครอน เป็นสายพันธุ์ที่ 5 ทำให้เราต้องมีอาวุธที่เพียงพอในการจัดการต่อไวรัสกลายพันธุ์ซึ่งอาจจะไม่หยุดที่โอมิครอน

 

"ความท้าทายจึงอยู่ที่การมีวัคซีนเพียงพอ มีการฉีดเข็มกระตุ้นเพียงพอ และการพัฒนายา ที่ผ่านมา เราคุ้นเคยกับ ยาฟาวิพิราเวียร์ ถูกผลิตขึ้นเพื่อรักษาไข้หวัดใหญ่ และถูกนำมาใช้รักษาอาการโควิด รวมถึงยาเรมเดซิเวียร์ ซึ่งใช้รักษาอีโบลา แต่ในการทดลองพบว่ามีฤทธิ์ต่อเชื้อโควิด จึงได้มีการนำมาใช้รักษาร่วมด้วย แต่ทั้ง 2 ชนิดดังกล่าวสามารถช่วยให้อาการดีขึ้น แต่ไม่สามารถลดอัตราการตายได้ ขณะที่ ยาต้านโควิด-19 ที่ถูกพัฒนาโดยตรงขณะนี้ อย่าง ยาโมลนูพิราเวียร์ และ เนอร์มาเทรลเวียร์ สามารถลดอัตราการรุนแรงของโรคและอัตราการตายได้

 

 

“หากโควิด-19 กลายเป็นโรคประจำถิ่น แปลว่าเราต้องอยู่กับมันโดยที่ไม่มีข้อจำกัดเหมือนไข้หวัดใหญ่ แต่ตอนนี้ยังไม่ถึงเวลา ดังนั้น สิ่งที่ทำมาตลอดยังคงต้องทำต่อไป และมีอาวุธพร้อมต่อสู้กับมันเรื่อยๆ คือ วัคซีน ซึ่งมีเพียงพอ และในอนาคตอาจจะมีวัคซีนใหม่ๆ อาจจะฉีดห่างขึ้น หรือสามารถฉีดรวมเข็มกับไข้หวัดใหญ่ได้ ต่อมา คือ เรื่องของยา หากมียาที่พร้อม มีเครื่องมือที่เป็นยารักษาได้ดี ลดอัตราตาย ลดการนอน รพ. จะเป็นอาวุธที่ทำให้เราอยู่กับโควิดได้” ศ.พญ.ศศิโสภิณ กล่าว